中藥不良應(yīng)分析與預(yù)防

　　關(guān)鍵詞：中藥；不良反應(yīng)；預(yù)防
　　中圖分類號(hào)：R285　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B　文章編號(hào)：1007－2349(2008)03－0024－02
　　
　　中藥不良反應(yīng)，具體是指合格藥品正常用法用量時(shí)出現(xiàn)與用藥目的無(wú)關(guān)的意外的有害反應(yīng)，包括中藥飲片和中藥制劑引起的不良反應(yīng)。中藥在我國(guó)醫(yī)藥發(fā)展史上一直被廣泛應(yīng)用，尤其是臨床工作中，中西醫(yī)結(jié)合治療往往起到事半功倍的效果。但是較長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，許多人都片面地認(rèn)為中藥源自天然，藥性平和，且無(wú)毒副作用。中藥的不良反應(yīng)問(wèn)題往往被忽視。但近年來(lái)有關(guān)中藥不良反應(yīng)的問(wèn)題突出，中藥不良反應(yīng)的報(bào)道呈大幅度上升趨勢(shì)，尤其是中藥注射劑，因此中藥安全無(wú)毒的觀念必須改變。現(xiàn)對(duì)中藥不良反應(yīng)進(jìn)行分析，旨在引起對(duì)中藥不良反應(yīng)的重視程度和客觀評(píng)價(jià)，促進(jìn)中藥事業(yè)的健康發(fā)展，最大限度地為患者服務(wù)。
　　
　　1 中藥引起不良反應(yīng)的原因
　　
　　1.1　同名異物 中藥來(lái)源廣泛。品種繁多，成分復(fù)雜，而不同科屬的同名異物中藥在毒性上也有差異。如“木通”有關(guān)木通和川木通之分，關(guān)木通為馬兜鈴科藤本植物木通馬兜鈴(Aristolochia manshuriensis Kom.)的干燥藤莖，所含馬兜鈴酸亦稱木通甲素是關(guān)木通的主要成分之一，長(zhǎng)時(shí)間低劑量給藥可在體內(nèi)蓄積而導(dǎo)致腎功能損害，超量服用即可引起急性腎功能衰竭，而川木通為毛茛科攀援性灌木小木通(Clematisarmandii Franch.)或同屬繡球藤(Clematis montan Buch.一ham.)的干燥藤莖，主要成分為繡球皂苷和糖苷等，無(wú)腎毒性；“木通”的品種很復(fù)雜，目前使用最廣的是關(guān)木通和川木通，此外尚有來(lái)源于木通科植物木通或其同屬植物的干燥藤莖，主含木通皂苷有利尿作用，無(wú)腎毒性。再如桑寄生本無(wú)毒，但寄生在有毒植物上的桑寄生就會(huì)含有相應(yīng)的有毒成分。
　　1.2　用法用量　人們普遍存在一種誤區(qū)，認(rèn)為中藥無(wú)毒副作用，中藥用量多一點(diǎn)并無(wú)大礙。有些醫(yī)生甚至隨意加大方藥的用量、劑量，讓病人超量服用；有的患者盲目自行加量服藥。事實(shí)上，超劑量用藥常常是引起不良反應(yīng)發(fā)生的重要因素之一。如：關(guān)木通服用3～9g劑量未見(jiàn)毒性，一次用60g，即可引起急性腎功能衰竭。王小仙報(bào)道的20例魚(yú)腥草注射不良反應(yīng)中，有8例是由于患者自行調(diào)快滴速后發(fā)生的。陳蘭貞報(bào)告的4例不良反應(yīng)中，有3例是直接用魚(yú)腥草注射液靜脈滴注，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于稀釋后靜滴的患者，故考慮藥物濃度與不良反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)。因此，使用中藥注射劑滴注時(shí)滴速不宜過(guò)快，以免血液中藥物濃度間歇性增高引發(fā)不良反應(yīng)。目前臨床上超大劑量使用中藥注射劑較為普遍，超大劑量用藥也是引起中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的重要因素之一。
　　雖然量效關(guān)系是藥品不良反應(yīng)評(píng)價(jià)的重要依據(jù)之一，然則，中藥成分復(fù)雜多樣，往往作用于多個(gè)靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多臟器，部分中藥量效關(guān)系不明確，而且具有雙向調(diào)節(jié)作用，如川芎小劑量使用時(shí)可引起心臟興奮、子宮收縮，而大劑量使用時(shí)則抑制心臟，擴(kuò)張血管，降低血壓。葛根適量應(yīng)用有升壓作用，大劑量應(yīng)用則具有擴(kuò)張血管、降壓作用等等。因此許多中藥不適合簡(jiǎn)單的量效關(guān)系評(píng)價(jià)方法。
　　1.3　個(gè)體差異　患者的體重、性別、體質(zhì)不盡相同，人體對(duì)藥物的反應(yīng)，往往因個(gè)體的差異而有較大的不同，其中女性藥物不良反應(yīng)比男性多，嬰幼兒、老年人不良反應(yīng)比青壯年多。有統(tǒng)計(jì)表明，60歲以下者不良反應(yīng)發(fā)生率為6.3％，60歲以上為15.4％，80歲以上為25％。
　　1.4　辨用不當(dāng) 以辨證施治為原則，運(yùn)用中醫(yī)藥理論，辨證施治，因地、因時(shí)、因人治療。湯劑要根據(jù)君、臣、佐、使，合理配伍，正確選用藥物；中藥成品制劑也要根據(jù)中醫(yī)藥理論合理辨用，才能充分發(fā)揮中藥的臨床療效和保證用藥的安全。
　　1.5　藥物因素某些中藥本身就含有有毒成分，不良反應(yīng)出現(xiàn)也較多，如附子、川烏、草烏、雪上一枝蒿、細(xì)辛等，過(guò)量服用即可中毒，導(dǎo)致人體內(nèi)各系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。有些中成藥的說(shuō)明書(shū)不明確。有的中藥被農(nóng)藥污染或發(fā)霉、蟲(chóng)蛀、變質(zhì)及假冒偽劣品種魚(yú)目混雜也是導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的重要原因。有些藥物未經(jīng)科學(xué)加工炮制或炮制不規(guī)范會(huì)引起有害反應(yīng)。
　　最近，發(fā)現(xiàn)個(gè)別飲片生產(chǎn)企業(yè)炮制出的穿山甲、鱉甲、雞內(nèi)金等砂炒類中藥，其外表及折斷面吸附有白色顆粒狀結(jié)晶，經(jīng)檢驗(yàn)有的為氯化鈉，有的為明礬等等。據(jù)調(diào)查，這些中藥的加工炮制方法是用砂炒膨脹后，立即加入鹽水或明礬水中浸泡，然后曬干，從而有意識(shí)地增加重量，達(dá)到牟取暴利的目的。若天氣濕度增大，飲片上的食鹽還會(huì)吸濕而變軟，不但增重，而且也難以杵碎、煎煮、更難于吞服。穿山甲、鱉甲、雞內(nèi)金等均是有腥氣的動(dòng)物藥，經(jīng)砂炒、醋淬，起到矯臭作用，并增強(qiáng)人肝消積的療效。然而砂炒后用鹽(或明礬)水浸的方法，古今醫(yī)藥書(shū)籍均未見(jiàn)記載，《中國(guó)藥典》2000年版和2005年版1部也未收載，故筆者認(rèn)為，這種砂炒后鹽水(或明礬水)浸漬是一種新的摻假行為，也易引起不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)提高鑒別能力，引起高度重視，并作假藥處理。
　　1.6　改變劑型 中藥組成成分復(fù)雜，每味中藥含有多種成分，有些中藥在其有效成分、藥理、毒理不甚明了的情況下輕易改變劑型。中藥注射劑由于本身的局限性，提純程度不夠或雜質(zhì)過(guò)多常引起不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致過(guò)敏性休克、死亡等嚴(yán)重不良反應(yīng)。如：雙黃連注射劑、葛根素注射劑、魚(yú)腥草注射液、清開(kāi)靈注射液、穿琥寧注射液等引起的不良反應(yīng)發(fā)生率和程度均有上升趨勢(shì)，且發(fā)生的不良反應(yīng)與其雜質(zhì)含量以及患者的個(gè)體差異有關(guān)，應(yīng)加大對(duì)其監(jiān)測(cè)力度。
　　
　　2　中藥不良反應(yīng)的預(yù)防
　　
　　2.1　加強(qiáng)管理　政府職能管理部門(mén)，除了制定相應(yīng)的法律法規(guī)提高藥品質(zhì)量外，還應(yīng)完善藥品不良反應(yīng)的監(jiān)管監(jiān)測(cè)機(jī)制和模式；嚴(yán)格規(guī)范藥品說(shuō)明書(shū)的管理，合理闡述藥品可能發(fā)生的不良反應(yīng)，避免因商業(yè)利益驅(qū)使而回避不良反應(yīng)、禁忌等警示性內(nèi)容；大力宣傳藥品不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)，提高全民對(duì)藥品不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)。
　　2.2　合理用藥　運(yùn)用中醫(yī)藥理論，合理使用中藥及其成品制劑。由于世界衛(wèi)生組織已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評(píng)定合理用藥的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，在應(yīng)用中藥時(shí)，首先考慮給藥劑型，全面衡量利弊，如需用三七皂苷制劑，則能用血塞通膠囊、血塞通軟膠囊、血塞通片、血栓通膠囊、三七膠囊的，就不用血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血栓通(凍干)；如需用銀杏葉制劑，則能用杏靈顆粒、銀杏葉膠囊(片、口服液)、銀杏葉提取物膠囊(片、滴劑)、銀杏葉標(biāo)準(zhǔn)化萃取物片(口服液)、銀杏密環(huán)口服溶液、復(fù)方銀杏葉標(biāo)準(zhǔn)化萃取物膠囊的，就不用銀杏葉提取物注射液、注射用銀杏葉提取物。倘若必須注射，則以非靜脈用藥為首選，有報(bào)道中藥注射劑中靜脈用藥的不良反應(yīng)為非靜脈用藥的9.2倍。此數(shù)據(jù)未必具有普遍性，但靜脈用藥的不良反應(yīng)遠(yuǎn)高于非靜脈用藥的不良反應(yīng)是不爭(zhēng)之事實(shí)和客觀存在的。
　　
　　3　討論
　　
　　中藥不良反應(yīng)的產(chǎn)生，首先是有些醫(yī)生用藥不當(dāng)；其次是病人對(duì)中藥治療的不依從性，往往由于各種原因?qū)е虏∪瞬蛔袷蒯t(yī)囑和治療原則、以及藥物使用方法不當(dāng)而自行服用不對(duì)癥中藥和成品藥，或過(guò)量持久用藥；另外，藥物本身的來(lái)源、加工炮制、制劑方法、配伍、給藥途徑、劑型以及中西藥物聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)相互影響和排斥等都會(huì)引起不良反應(yīng)。在臨床應(yīng)用選擇劑型時(shí)，能夠口服就不用注射劑；若需用注射劑時(shí)，非靜脈用藥為首