股后皮神經營養血管皮瓣的解剖特點與臨床應用

[摘要]目的：探討股后皮神經營養血管蒂皮瓣的解剖特點與臨床應用療效。方法：2005年7月～2007年5月共應用股后皮神經營養血管皮瓣治療了23例病人應用24個皮瓣，修復髖關節周圍及骶尾部皮膚缺損。皮瓣最大面積20cm×10cm。結果：本組皮瓣24例全部成活。經7～24個月隨訪，皮瓣感覺、外形、質地良好。結論：此類皮瓣動脈血供可靠，不損傷主干血管，操作簡單，能重建局部感覺，可順、逆行移位，損傷較小，臨床應用效果滿意。是一種修復骶尾部和髖關節周圍軟組織缺損的較好方法。

[關鍵詞]股后皮神經；臀下動脈；皮神經營養血管皮瓣；島狀皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）07-0978-03

Anatomical basis and clinical application of posterior femoral cutaneous

neurovascularflap ( 23 cases report)

WANG Lei1，LI Chao1，CHEN Fu-guo2，HAO Zong-bin1，DAI Chuan-chang3，QI Zuo-liang3，WANG Wei3

(1. First Department of Surgery，Affiliated Huxi Hospital of Jining Medical College，Jining 274300，Shandong，China; 2. Wucheng Second Hospital of Shandong; 3. Department of Plastic Surgery，Ninth People's Hospital，the Second Medical University of Shanghai)

Abstract：ObjectiveTo study the anatomical basis and the clinic result ofnuerocutaneous vascular flap for reconstruction of skin and soft tissue defect of gluteal-sacral and around hip.MethodsFromJuly 2005 to May 2007， 24 posterior femoral cutaneous neurovascular flaps were performed in 23 patients to repair the soft tissue defects of gluteal-sacral and around hip. The size of this flap was 20cm×10cm.ResultsAll flaps of 24sides in 23 cases survived. During a follow－up period of 7～24 months after operation，good to excellent results were obtained in all cases， such as good appearance， soft texture.ConclusionFlaps of this kind have advantages as follow:the reliable blood supply，avoidance of sacrificing the major arteries，reconstruction of sensation，simply procedure，lesser injuries for donor area，reverse or anterograde flow transfer. It can get satisfactory result with application properly. It is an optimal approach to repairing the soft tissue defects of gluteal-sacral and around hip.

Key words: posteriror femoral cutaneous nerve；inferior gluteal artery；cutaneous neurovascular flap；island flap

我院自2005年7月～2007年5月共應用股后皮神經營養血管皮瓣（posterior femoral cutaneous neurovascular flap ：PFCN flap）治療了23例病人應用24個皮瓣，修復髖關節周圍及骶尾部皮膚缺損，均取得了很好的效果。

1臨床資料

本組病人共23例，7例臀部及骶尾部外傷性皮膚缺損，11例骶尾部褥瘡皮膚缺損；5例髖關節周圍皮膚感染性缺損。年齡25～61歲。皮瓣最大面積20cm×10cm

2治療方法

于大腿后側設計股后皮神經營養血管皮瓣后， 先在臀大肌下緣中點切開尋找股后皮神經及伴行血管，給予保護，以此為皮瓣的旋轉點，切取以皮神經為中軸，寬約2～3cm皮瓣蒂，皮瓣下界在腘窩橫紋上8～10cm，皮瓣寬度可至10cm，皮瓣面積最大可切取15cm×10cm（根據缺損大小設計），順行旋轉移植到受區缺損處，固定縫合，供區直接拉攏縫合，均未植皮，供區及受區皮瓣下行負壓引流，24h～48h后拔除引流管。其中一例行雙側皮瓣切取轉移，歷時130min完成，另外22例分別于左右大腿設計一個股后皮神經營養血管皮瓣，歷時60～80min完成。

3治療效果

24個皮瓣均成活良好，而且修復后的臀部外形良好，患者滿意。未出現手術并發癥。

典型病例1，車禍導致骶尾部及臀部拖拉傷，骶尾部及臀部大面積組織缺損，深及骶骨，設計雙側皮瓣順行轉移加局部小皮瓣旋轉修復（如圖1）。典型病例2，左臀部褥瘡，設計單側皮瓣順性轉移修復（如圖2）。

4討論

1992年Masquelet[1]首先提出：皮神經營養血管皮瓣(cutaneous neurovascular flaps)是一類以皮神經血供為其成活基礎的新型皮瓣。此后，因這類皮瓣具有不損傷四肢主要血管；血供可靠，帶蒂轉位修復受區，手術風險小；有重建感覺功能的條件，可設計順行或逆行轉移皮瓣術式等優點，臨床已廣泛應用[2-4]。現將股后皮神經營養血管皮瓣的解剖學基礎[5-7]和臨床應用總結如下：

4.1 應用解剖

4.1.1 股后皮神經及其血供：股后皮神經（posterior femoral cutaneous nerve：PFCN)由臀大肌下緣中點穿出入股后部，主干沿股后正中線(臀大肌下緣中點，至股骨內外髁連線的中點)下行，至大腿下段內收肌結節上方（9.1±3.2）cm淺出深筋膜。股后皮神經在穿臀大肌下緣處橫徑（3.0±0.6）mm，下行漸變細。先行于股二頭肌內側，后于股二頭肌與半腱肌之間下行至膝后區。

4.1.2 股后皮神經及股后區皮膚的血供主要來源有三：即大腿后側近端的臀下動脈、中段的股深動脈穿動脈的肌皮支和遠端的腘動脈筋膜皮支動脈。

4.1.2.1臀下動脈（inferior gluteal artery，IGA)：是股后皮神經上段的主要血供來源，臀下動脈發出股后皮神經伴行動脈隨神經穿臀大肌下緣中點入股后部下降，沿途向兩側及皮下發出4～8支皮支，與穿動脈及閉孔動脈的股后皮支廣泛吻合。動脈穿臀大肌下緣處外徑（0.7±0.2）mm，伴行靜脈1～2條。臀下動脈外徑為(0.9±0.2)mm(0.6～1.1mm)，于臀大肌下緣中點的肌間隙穿出， 沿中線伴隨股后皮神經下行，沿途向兩側及皮下發出4～8支皮支，與穿動脈及閉孔動脈的股后皮支廣泛吻合，伴行靜脈1～2條，外徑略細于動脈。

4.1.2.2 股深動脈穿動脈的肌皮支在股后皮神經兩側穿出，主要分為上、下支，在大腿后側中段與臀下動脈及遠端的腘動脈筋膜皮支上升支吻合，營養股后皮神經及股后區中段皮膚。

4.1.2.3 遠端的腘動脈筋膜皮支動脈為股后皮神經下段主要血供來源，起始外徑為(1.5±0.4)mm(1.3～2.0mm)，于股二頭肌與半腱肌間隔穿出，其筋膜穿出點位于腓骨小頭上(10.5±4.2)cm(8.0～18cm)、股后皮神經周圍，分為上升支與下降支，升支與股深動脈穿動脈的肌皮支吻合，營養股后皮神經及股后區遠端皮膚。伴行靜脈1～2條，外徑略粗于動脈，干短，與小隱靜脈延續及股后區淺靜脈呈“T”形交通。

余國榮等觀測34側標本中營養血管行于神經內側17側(50%)，行于神經淺面13側(38%)，行于神經外側4側(12%)。營養血管行于神經旁，沿途發支進入神經內，與神經內縱向血管網相吻合。

4.2 皮瓣設計

取股后側腘窩橫紋中點與臀溝中點連線為體表投影，作為皮瓣的中軸線，可以設計以臀大肌下緣中點為旋轉點的順行島狀皮瓣，臀大肌下緣中點為旋轉點；以動脈股后返支為旋轉點的逆行島狀皮瓣旋轉點在股骨內、外髁連線上方約7cm處。亦有以股后第2、3穿支動脈為旋轉點的順、逆行島狀皮瓣，皮瓣設計在軸心線兩側，旋轉點在股后第2或3穿支動脈出股二頭肌外側頭內側緣處。

4.2.1 切取要點：①由于股后皮神經與其伴行血管間存在所謂“血管-神經分離現象”，所以皮瓣切取時應將深筋膜包含在皮瓣內，并注意蒂的寬度；②皮瓣蒂部宜帶1～2條淺靜脈充分利用“淺靜脈-皮神經營養血管系統”[8-9]可以有效預防靜脈回流障礙；③注意皮瓣解剖平面在深筋膜下，皮瓣的軸線是股部后正中線，皮瓣的旋轉點是臀下動脈或腘動脈筋膜皮支動脈的穿出點，即臀大肌下緣中點或股骨內、外髁連線上方約7cm處，切勿損傷緊貼深筋膜的股后皮瓣營養血管；④注意保護進入皮瓣的股后皮神經，以便皮瓣轉移后有良好的感覺功能；⑤注意防止皮瓣蒂受壓，切開或經皮下隧道，將皮瓣轉移至受區，根據情況蒂部可保留皮蒂以緩解蒂部壓力；⑥臀骶部褥瘡鄰近肛門，術后應加強護理， 防止污染創面；⑦如果病人比較在意股后皮神經移除的股后部麻木，感覺缺失，可以行保留股后皮神經的股后皮瓣切取，Michael R通過游離18具尸體的臀下動脈，觀察股后皮神經的完整性，發現有17具（94.5%）能保留股后皮神經的主干和大部分分支，3具能保留完整的主干和分支，1具需要行神經主干切斷才能游離出臀下動脈，認為保留股后皮神經的股后皮瓣切取是安全的[10]。這時皮瓣以此臀下動脈為蒂又稱為臀下動脈穿支皮瓣（inferior gluteal artery perforator flapIGAP)。

4.3 股后皮神經營養血管帶蒂皮瓣的優缺點

4.3.1 股后皮神經營養血管帶蒂皮瓣的優點：①股后皮神經位置恒定，皮瓣設計簡便，無需分離皮瓣血管蒂；②股后皮神經營養血管外徑較粗，供養皮膚面積較大，手術風險小；③不損傷下肢主要血管；④供區隱蔽，并且有重建皮瓣感覺功能的條件；⑤可修復骶尾部、膝、髖關節周圍及會陰部軟組織缺損，臨床實用性大；⑥能攜帶較多組織量，游離移植可以為乳房再造提供更多選擇，尤其是帶蒂橫向腹直肌肌皮瓣(TRAM)皮瓣應用受限的情況下[11-13]。

4.3.2 缺點：皮瓣較臃腫，損傷一條知名神經，股后部遺留手術瘢痕，且屬于坐位時的受壓區。

我們應用股后皮神經營養血管皮瓣治療了23例病人應用24個皮瓣修復骶尾部及周圍皮膚缺損，均取得了很好的效果，鑒于此皮瓣具有那么多的優點，因此我們建議骶尾部、膝、髖關節周圍及會陰部皮膚軟組織缺損，可以考慮應用此皮瓣修復，因此我們認為此皮瓣有著廣闊的應用前景。但由于我們只做了24個股后皮神經營養血管皮瓣，雖然沒有大的并發癥發生，畢竟經驗少，還有許多問題需要探索。

[參考文獻]

[1]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G. Skin island flap supplied by the vascular asix of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experienceint [J].Plast Reconstr Surg，1992，89:1115-1121.

[2]王和駒，呂國坤，王書成，等.帶腓腸神經伴行血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，1996，19(2):82-84.

[3]高建明，李 強.帶腓腸神經營養血管的逆行島狀皮瓣移植一例[J].中華顯微外科雜志，1998，21(2):153.

[4]周禮榮，蔡仁祥，王 偉，等.四肢皮神經營養血管皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2000，23(1):23-25.

[5]張心寬，徐達傳，鐘世鎮.股部皮神經營養血管皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，1998，16(3):205-208.

[6]林炎生，廖進民，魏建華，等.以股后皮神經及其營養血管為蒂皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，1999，17(2):136-137.

[7]余國榮，陳秀清，覃 松，等.股后皮神經及其營養血管皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，1999，17(4):329-330.

[8]王 煒，魯開化，張伯勛，等.顯微外科命名與適應證專題討論會紀要[J].中華顯微外科雜志，1988，11:1.

[9]周禮榮，丁 任，蔡仁祥，等.四肢皮神經營養血管皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2000， 23:26-28.

[10]Zenn MR， Millard JA. Free inferior gluteal flap harvest with sparing of the posterior femoral cutaneous nerve[J]. J Reconstr Microsurg， 2006，22(7):509-512.

[11]Guerra A， Metzinger S， Bidros R， et al. Breast reconstruction with gluteal artery perforator (GAP) flaps: A critical analysis of142 cases[J]. Ann Plast Surg，2004，52:118-125.

[12]Babineaux K， Granzow JG， Bardin E， et al. Gluteal artery perforator flap for breast reconstruction: The preferred buttock scar and shape[J]. Plast Reconstr Surg，2005，116(3) Supp:174-176.

[13]Robert J， Joshua L， Jay Wc.The in-the-crease inferior gluteal artery perforator flap for breast reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg，2006，118:333-339.

[收稿日期]2008-03-21[修回日期]2008-06-27

編輯/張惠娟