提上瞼肌腱膜瓣聯合額肌瓣懸吊治療先天性上瞼下垂畸形

[摘要]目的：研究改良的提上瞼肌腱膜瓣聯合額肌懸吊治療重度先天性上瞼下垂的臨床治療效果。方法：自2005年8月～2008年3月，筆者采用該方法矯治重度先天性上瞼下垂患者20例，年齡6～27歲，單側8例，雙側12例。手術形成蒂在瞼板上緣的的提上瞼肌腱膜瓣，并與額肌建立連接，模擬提上瞼肌上提眼瞼的功能。結果：本組患者20名，術后隨訪6個月，15例矯正效果良好，4例好轉，1例無效，部分患者出現不同程度的眼瞼閉合不全，術后2～3月恢復。無明顯并發癥發生，效果良好。結論：與單純的額肌懸吊不同，該術式形成的上提眼瞼系統更符合生理結構，并且具備動態矯正效果，手術后外形滿意、功能良好。

[關鍵詞]先天性上瞼下垂；提上瞼肌；額肌

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）07-0991-03

Frontalis connected with levator palpebrae superior aponeurosis flap to correct severe congenital blepharoptosis

ZHANG Jun-rui，WEI Jian-hua，LI Yun-peng，FENG Xing-hua

(Department of Oral and Maxilloficial Surgery， School of Stomatology， Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical curative effect to correct severe congenital blepharoptosis by connecting frontalis with levator palpebrae superior. MethodsFrom August 2005 to May 2008，20 patients(aged from 6 to 27 years) with severe congenital blepharoptosis had undergone the corrective surgery in our hospital. Among them， 8 patients with blepharoptosis were unilateral and the others were double. In the surgery， a levator palpebrae superior aponeurosis flap was formed and sutured with the frontalis to construct the connection of them. ResultsThe curative effect had been evaluated 6 months later. Blepharoptosis of 15 patients were conspicuous corrected. Blepharoptosis of 4 patients were improved. 1 patient was undercorrection. The hypophasis appeared post-operation in most of patients， but they were rehabilitated after 2-3 months. No visible complications were occurred. ConclusionThis method is designed according to the physiological functions and anatomic structure of eyelid， and the method can rehabilitated the dynamic effect of eyelid. The functions are satisfied after the surgery.

Key words：congenital blepharoptosis；levator palpebrae superior；frontalis

先天性上瞼下垂是常見的外眼畸形，其主要原因是由于先天性的提上瞼肌麻痹或功能減弱造成的。由于患者多數為兒童，眼瞼下垂遮蓋部分瞳孔，不僅影響美觀，長期可造成弱視和斜視，影響少年兒童的身心健康。目前，有關此類畸形的手術方法很多，主要有：①筋膜懸吊法；②提上瞼肌縮短法；③額肌瓣法[1]。針對以上方法存在的諸多問題，如瞼球分離、瞼外翻、瞼緣弧度不自然等，本文采用提上瞼肌腱膜瓣聯合額肌懸吊治療重度上瞼下垂患者20例，術后效果滿意。

1資料和方法

1.1 臨床資料：自2005年8月～2008年3月間采用提上瞼肌腱膜瓣聯合額肌懸吊法治療重度上瞼下垂患者20名，年齡6～27歲。其中單側上瞼下垂8例，雙側上瞼下垂12例。小兒采用全麻方式進行手術，成年患者在局麻下手術。

1.2 嚴重度評價及術后效果判定

1.2.1 嚴重度評價：令患者雙眼平視前方，自然睜眼狀態下，測定上瞼緣遮蓋角膜上緣的毫米數，記錄并與正常人比對。筆者本人測量30名正常人瞼緣遮蓋角膜上緣的平均值為2mm。將患者瞼緣遮蓋角膜上緣的數值分為兩個臨界標準，分別是4mm和6mm，其中凡是大于6mm認為是重度上瞼下垂，也是本方法納入的手術對象。2～4mm為輕度，4～6mm為中度上瞼下垂[2]。

1.2.2 術后效果判定：根據術后眼部外形和功能，參照林茂昌提出的方法[3]將術后效果分為三級：I級（良好）：上瞼下垂矯正滿意，重瞼皺襞形成良好，瞼緣位置、弧度形態比較理想，兩側對稱。術后3個月無明顯瞼裂閉合不全，美容目的滿意。Ⅱ級（好轉）：上瞼下垂較術前有明顯改善好轉，但與對側比仍顯不足。Ⅲ級（無效）：上瞼下垂沒有得到矯正，基本與術前相同。

1.3 手術方法

1.3.1提上瞼肌腱膜瓣的制作：按重瞼術設計上瞼皮膚切口線，切開皮膚、皮下組織，剪除部分瞼板前眼輪匝肌，顯露瞼板及眶隔膜。距離瞼板上緣10mm處橫行剪開眶隔，沿提上瞼肌腱膜淺面向上分離至節制韌帶。在上瞼穹窿部結膜下注射麻藥，進行“液體分離”，在節制韌帶下緣橫形切斷提上瞼肌腱膜約15mm，于穹窿結膜與提上瞼肌、Müller肌之間分離至瞼板上緣，并于切口兩端向瞼板方向縱形切開，形成一個附著點位于瞼板，大小約10mm×15mm的矩形提上瞼肌腱膜瓣。

1.3.2額肌瓣的制作：在眼輪匝肌深面分離至眶上緣，于額肌與眼輪匝肌交織處切開額肌筋膜做額肌表面及骨膜面的分離，分離至眉弓上15mm即可。與以往形成的額肌瓣不同，剝離形成的游離片狀額肌兩側可不剪開，以保持額肌瓣的有效張力。

1.3.3提上瞼肌腱膜瓣與額肌瓣建立連接：牽引提上瞼肌腱膜瓣通過眼輪匝肌與眶隔膜之間隧道或眶隔膜后隧道到達額肌區域，并于游離的額肌瓣下緣做褥式縫合固定，一般使矯正后的瞼緣位于角膜上緣以上1～2mm處，然后按重瞼術縫合皮膚(圖1)。

1.4手術后護理：手術后雙眼涂抗生素眼膏，口服或靜注抗生素預防感染，48h以內術區尤其是額部適當加壓并施以冷敷，48h后暴露傷口并保持干燥清潔，術后6天拆除縫線。

2結果

本組患者20例，術后隨訪6個月，15例矯正效果良好，4例好轉，1例無效，無上瞼退縮和暴露性角膜炎等并發癥發生。術后部分患者出現暫時性眼瞼閉合不全，一般經2～3月后均可恢復。

3典型病例

某男，18歲，因“先天性上瞼下垂10余年”就診。術前檢查：雙眼平視上瞼遮蓋角膜，瞼緣位于角膜上緣下7mm。睜閉眼動作上提眼瞼不足3mm。額肌代償活動明顯，額紋深在。診斷為“雙側重度先天性上瞼下垂”。應用本方法手術矯正后效果滿意（圖2）。

4討論

4.1傳統的手術方式以提上瞼肌縮短術和額肌瓣懸吊術最常用，提上瞼肌縮短術只適用于輕度或輕中度上瞼下垂的患者，對于重度上瞼下垂的患者效果則并不理想[4]。大多數中重度上瞼下垂患者都廣泛采用額肌瓣懸吊術式進行矯正，在具體應用和遠期療效的觀察中，臨床醫生逐漸發現該方法在遠期觀察中重瞼形成的穩定性不佳。有人報道額肌懸吊術遠期重瞼明顯者僅占19.15%。另外，額肌瓣下拉與瞼板進行縫合時，常因縫合位置不確定或上提力量不均勻而造成上瞼弧度不美觀或成角畸形，出現瞼球分離。肌瓣與瞼板固定松脫的情況也時有發生，造成術后復發[5]。本方法是在上述兩種方法的基礎上改良而來的，由于保留了提上肌腱膜與瞼板的完整附離，上提眼瞼時，更加附合生理狀態，上瞼形態自然，不會出現成角畸形，將額肌與提上瞼肌腱膜縫合，利用額肌的力量上提眼瞼，模擬提上瞼肌功能。因此，手術后無論從外形、運動諧調性還是穩定性均優于傳統的兩種手術方式，動態效果更加自然。

4.2 傳統的額肌瓣法要將額肌縱形剪開形成組織瓣，這樣做既破壞了額肌的完整性，又降低了額肌的張力。本方法在形成提上瞼肌腱膜瓣后，先上提以估計額肌瓣需要下降多少，通常不再做兩側的縱形切口，只將額肌瓣下緣下拉與提上瞼肌腱膜瓣重疊縫合即可。由于保留額肌水平方向的連續性，從而可以獲得更加可靠的上提效果，同時可以避免眶上神經和面神經的損傷[6]。對上瞼提肌腱膜薄弱者可將其形成橋形腱膜束，不切斷肌上端，并將橋形腱膜束中點通過眼輪匝肌與眶隔之間的隧道牽引向上，與額肌瓣縫合，既可以起到懸吊與縮短術的雙重作用，又可以防止懸吊后薄弱的上瞼提肌撕脫[7]。

4.3由于皮下隧道過于表淺，可使患者術后上瞼顯得臃腫，另外提瞼方向垂直，可能造成瞼球分離。而眶隔后隧道過深，對于于眼輪匝肌肥厚及眶脂豐富的患者操作難度較大，易增加縫合后兩肌瓣負荷，故宜選擇在眼輪匝肌與眶隔之間做隧道。當然，提上瞼肌腱膜瓣經過眶隔膜后隧道向上提拉并在眉區與額肌吻合，其提上瞼的方向符合生理狀態，而且由于眶隔膜覆蓋于移位的提上瞼肌膜瓣表面，防止與眼輪匝肌粘連，可以使術后上提眼瞼效果良好，重瞼形成更加自然。因此，兩種方法都可以選擇使用。

4.4 術中注意事項：①術中制作提上瞼肌腱膜瓣時，其表面纖維組織應盡量保留，深面緊貼穹窿結膜分離，保留Müller肌，使其具備一定的厚度才能負擔向上牽引的力量，避免被撕破或斷裂，從而保持遠期效果的穩定性；②手術中視額肌游離后的張力情況來調整提上瞼肌腱膜瓣的長度，為獲得滿意的上提效果，可將其折疊后縫合與額肌，并根據情況調整縫合位置直至滿意為止；③術中當額肌瓣制作顯露不清時，可在眉下方做15mm的附加切口，以便在直視下能夠使額肌瓣形成更加確切：但是從美觀的角度此切口應盡量避免；④上提眼瞼的估計在小兒全麻狀態下較為困難， 由于Bell氏征的存在，全麻后眼球往往向上旋轉， 影響手術上提量的判斷， 為保證術后矯正效果， 通常需要在麻醉前做好眼球位置的觀察， 術中再將麻醉后轉位的眼球復位，使上瞼緣矯正后位于角膜上緣下1～2mm。此外，術中上瞼矯正不可過高，否則容易造成上瞼退縮。

[參考文獻]

[1]Fan J. Frontalis suspension technique with a temporal-fasciae-complex sheet for repairing blepharoptosis [J]. Aesthetic Plast Surg， 2001， 25(3):147-151.

[2]汪良能，高學書.整形外科學[M].北京:人民衛生出版社，1989:516-523.

[3]林茂昌.上瞼下垂術式選擇與評價[J].中國美容醫學，2005，15(1):46-47.

[4]林茂昌.現代眼部整形美容學[M].西安:世界圖書出版西安公司，1997:247-249.

[5]宗艷霞，林茂昌，王金廬.提上瞼肌腱膜瓣與額肌腱膜瓣懸吊在重度上瞼下垂的應用[J].中國美容醫學，2005，14(6):705-706.

[6]范巨峰，岳紀良.先天性上瞼下垂的基礎研究與手術矯治進展[J].中華整形外科雜志，2003，19(3):223-226.

[7]陳繼革，鄭孝勤，李 宏，等.提上瞼肌腱膜瓣額肌瓣懸吊術矯治上瞼下垂的體會[J]. 中華整形燒傷外科雜志，1993，9(5):393.

[收稿日期]2008-03-15[修回日期]2008-06-21

編輯/張惠娟