改良額肌瓣懸吊術治療重度上瞼下垂臨床觀察

上瞼下垂的手術治療方法多種多樣，至2008年初，我科采用額肌瓣懸吊于提上瞼肌腱膜上的方法，治療重度上瞼下垂16例，取得了滿意的效果，現報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組病例共16例28只眼，年齡16～29歲，其中女性7例12只眼，男性9例16只眼，平均年齡23歲，均為先天性重度上瞼下垂。

1.2 術前檢查：①確定下垂量：正常人在自然睜眼平視前方時，上瞼緣覆蓋角膜上方1.5～2.0mm，雙手緊壓眉部，上瞼緣低于正常位置的毫米數即為下垂量；②測量上瞼提肌肌力：以一只手拇指用力壓迫患者眉弓部，另一只手持格尺平行上瞼，囑患者盡量向下看，0.點對準上瞼緣正中最低點為標志點。再囑其盡量向上看，標志點上移的幅度即為上瞼提肌肌力；③上瞼下垂程度分級：輕度：上瞼緣位于瞳孔上緣，下垂量1～2mm，肌力>8mm；中度：上瞼緣位于瞳孔上緣與瞳孔之間， 下垂量3 mm，肌力4～7 mm；重度：上瞼緣遮蓋瞳孔1/2以上， 下垂量4 mm，肌力0～3 mm。

2手術方法

2.1 用亞甲藍設計重瞼線，一般距瞼緣5～6mm。眉弓下輔助切口：約于眶上切跡外0.5mm處，緊貼眉弓下緣平行眉弓做長約2cm皮膚切口畫線，以此線為基底，在額部標志出長約2.0cm、高約為2.5cm的矩形額部皮膚分離范圍[1]。

2.2 在眼瞼及眶上緣分離區行皮下浸潤麻醉，眶上神經阻滯麻醉，結膜下行浸潤麻醉。

2.3 按設計的重瞼線逐層切開，分離眼輪匝肌并切除一條，暴露瞼板及上瞼提肌腱膜附著處。

2.4 在眉弓下切開輔助切口達皮下組織，用兩把蚊式血管鉗在輔助切口兩端牽引住額肌及筋膜，在皮下組織與額肌淺面廣泛分離，在被牽引的額肌及筋膜下緣處做1.5～2.0cm水平切口，直達骨膜，以此為起點鈍性分離額肌與帽狀腱膜淺層，范圍同上，兩端縱行剪斷額肌約1.5～2.0cm完成額肌瓣制做。

2.5 在重瞼切口上唇輪匝肌深面向眉區鈍性分離形成隧道。

2.6 翻轉上瞼于外側穹窿部結膜行一長5mm的縱行切口，用眼科剪深入切口，結膜下分離穹窿部結膜至內眥部，預置一細橡皮條于已分離的穹窿部結膜下，復位上瞼，用彎剪將腱膜前面與眶隔分開，沿瞼板上緣5mm處切斷提上瞼肌腱膜寬約2cm。

2.7 將制做好的額肌瓣引入隧道，將其與瞼板上緣提上瞼肌腱膜行水平褥式縫合，三點固定，根據瞼緣與角膜上緣的距離決定縫線拉緊的程度調整瞼緣高度與角膜上緣下約1～1.5mm處使瞼緣與眼球接觸弧度流暢無分離，無成角畸形，睫毛略向上翹為佳，以5-0絲線間斷縫合眉弓下輔助切口，經瞼板做皮膚間斷縫合4～6針形成重瞼。

3結果

16例28只眼的重度上瞼下垂，除其中1例2只眼因多次手術瘢痕粘連彈性極差欠矯外，其余15例26只眼均取得了滿意的療效，雙重瞼自然美觀無內外翻畸形，術后兔眼征在2～4個月后消失(見圖1)。

4討論

4.1 上瞼下垂是眼部較常見的疾病，不僅影響眼部及整個容貌之美， 重度上瞼下垂還有礙視功能，因此上瞼下垂的矯正是眼部整形美容外科常見手術之一。

4.2 傳統的額肌瓣懸吊術是將預制的額肌瓣懸吊于瞼板中上1/3處，而改良額肌瓣懸吊術是將預制的額肌瓣懸吊于提上瞼肌腱膜上，此術式尤應注意如下幾點：

4.2.1 術前檢查至關重要，排除手術禁忌證，明確病因，按分度標準確診為重度上瞼下垂。

4.2.2 制作額肌瓣時，麻醉很關鍵，將麻藥注射在預分離區的皮下和骨膜表面，這樣既容易分離肌瓣，又可以將對額肌瓣的損傷減少到最低限度，兩端用兩把止血鉗夾起，暫不切開額肌纖維，先做皮膚與額肌前間隙的分離，注意剝離眉下時切勿損傷眉毛之毛囊，以免術后眉毛脫落.在眶上緣下先辨認額肌與眼輪匝肌交匯處，再在此兩把止血鉗之間做一橫切口，切開額肌纖維，分離額肌與帽狀腱膜淺層，因而減輕避免由于額肌纖維損傷導致額肌纖維化、彈性差、眼瞼活動度差、表情呆板等手術效果不理想.剝離范圍勿超過眉上1cm左右，略偏外側，以免損傷內側的眶上神經血管束。

4.2.3 分離提上瞼肌盡量全層厚，留下長度達5mm以上，利于在與額肌瓣褥式縫合時，結扎牢固，不會撕脫。

4.2.4 褥式縫合時，要注意根據中間高，兩邊稍低的原則，使瞼緣弧度自然流暢活結觀察，滿意后結扎固定[2]。

4.2.5 隧道分離寬度要夠，使額肌瓣下拉沒有牽制。

4.2.6 術后要加壓包扎24～28h，以避免創區出血、瘀血，以防血腫、感染、粘連，導致手術效果欠佳。

4.3 本術式較傳統的額肌瓣懸吊術具有如下優點：前者是更符合生理的手術方式，術中縫合方便，快捷，瞼緣與眼

球的接觸自然無分離，避免了瞼內翻、外翻、成角崎形。術后的重瞼更自然，更流暢，兔眼征消失得更快。

[參考文獻]

[1]張雅麗，付 杰，等.上瞼提肌縮短術與額肌瓣懸垂吊術治療中重度上瞼下垂[J]. 中華醫學美學美容雜志[J]. 2006，12(1):44-45.

[2]曾 靜，黃明漢，等.額肌瓣懸吊術在上瞼下垂治療中臨床分析[J].廣西醫學，2004，3(1):25-26.

[收稿日期]2008-03-29[修回日期]2008-07-02

編輯/張惠娟