單側唇腭裂術后繼發鼻唇畸形的外科修復

單側唇腭裂術后繼發鼻唇畸形比較復雜，存在于每一個患者。但每個患者的畸形都有所不同。一般包括鼻下部偏斜、鼻孔橫置、患側鼻翼塌陷、鼻翼外展下移、鼻翼－面角呈鈍角、鼻孔基底塌陷、鼻中隔偏曲、上唇瘢痕、上唇過長或過短、紅唇緣不齊、紅唇凹陷或患側紅唇過多等。目前針對上述畸形報道的修復方法較多。但尚無一種手術方法能夠達到滿意的鼻唇解剖結構修復。筆者自2003年1月～2005年10月對30例單側唇裂術后鼻唇畸形采用一系列的手術方法進行矯正，取得較為滿意的手術效果。

1臨床資料

本組30例，男14例，女16例。年齡：13～28歲。部位：左側18例，右側12例。根據上唇遺留切口瘢痕情況顯示初期唇裂修復手術均為下三角瓣法。所有病例均曾有腭裂修復術史；3例曾行自體顆粒松質骨移植齒槽嵴裂修復術；2例曾行上頜牙正畸治療排齊上前牙；１例為鼻翼塌陷矯正術后復發畸形。

畸形特點：所有病例均存在患側塌陷、鼻孔橫置、鼻翼基底外下方移位及鼻孔基底凹陷；鼻下部及鼻中隔均有不同程度向健側偏斜，鼻中隔尾緣突出于健側鼻孔內；患側上唇遺留明顯切口瘢痕者22例；患側上唇過短6例；上唇過長10例；紅唇凹陷16例；紅唇過多10例；紅唇凹陷與紅唇過度多同時并存者4例。

2手術方法

根據畸形程度采用下列手術方法進行矯正，包括自體耳甲軟骨移植鼻翼塌陷矯正術、鼻中隔偏曲及鼻下部偏斜矯正術、患側鼻翼外展及下移矯正術、上唇瘢痕修復術、紅唇緣不齊矯正術、紅唇凹陷及過多矯正術。手術通常在局麻下進行。

2.1耳甲軟骨切取術：用美藍在耳甲腔皮膚確定軟骨切取部位、形狀，長約12～15mm，寬約4～6mm。在耳廓背面皮膚作切口，切開皮膚直達軟骨，在軟骨表面分離顯露耳甲軟骨后，用細針頭從耳甲腔側穿刺耳廓軟骨全層，在耳甲軟骨背面蘸以美藍后退出針頭，標記出耳甲軟骨的切取范圍和形狀。用小圓刀切透軟骨全層，在軟骨膜下鈍分離。完整切取耳甲軟骨，用生理鹽水紗布包裹備用。耳廓背側切口縫合后置引流條加壓包扎，術后2天拔除引流條，術后7天拆線。

2.2 鼻畸形矯正術：用美藍在兩側鼻翼鼻小柱邊緣和鼻小柱基底設計蝶形切口線，2%利多卡因（含腎上腺素）作鼻下部、鼻小柱及患側鼻翼基底浸潤麻醉。切開皮膚，將鼻下端皮瓣向上掀起，充分顯露鼻翼軟骨，并將鼻小柱基部自前鼻嵴骨面剝離。首先進行鼻中隔偏斜及患側鼻翼基底外展下移畸形的矯正。分離兩側鼻翼軟骨內側腳之間的纖維連接暴露鼻中隔尾緣，松解鼻中隔尾緣周圍（特別是患側）的軟組織附著，必要時用鼻中隔鑿鑿斷鼻中隔軟骨與腭骨的連接，使鼻中隔下端充分的松解、游離，可無阻礙的向患側鼻孔方向移動。再經患側鼻底切口，將患側鼻翼基底自梨狀孔外側緣的骨面剝離，使患側鼻翼基底可向中線和上方移動。用1#絲線經患側鼻翼溝皮膚穿入真皮下層，再分別經兩個針孔穿入皮下組織，經患側鼻翼基部的真皮下層、患側鼻孔基底及鼻小柱下方的肌層深部穿至鼻下部切口內，將兩根線分別穿過鼻中隔軟骨尾緣，根據鼻中隔的偏斜程度和患側鼻翼外展下移的情況打緊縫線，使鼻中隔向患側復位、固定，同時患側鼻翼基底可向中線方向移位至與對側鼻翼基底對稱的位置，完成鼻中隔偏斜和患側鼻翼基底外展矯正后。再將患側大翼軟骨的內側腳向上提起與健側大翼軟骨內側腳稍高的位置間斷縫合固定兩針，以抬高患側大翼軟骨內側腳。用1-0絲線將患側大翼軟骨外側腳與對側鼻側軟骨懸吊固定。最后，將切取的耳甲軟骨置于患側大翼軟骨表面縫合固定，加固并重建鼻尖軟骨支架，矯正鼻翼塌陷、抬高患側鼻尖。沖洗傷口后將鼻下端皮瓣復位，修剪掉患側鼻孔穹隆部多余的皮膚，7－0尼龍線間斷縫合固定，傷口內放置橡皮引流條。

2.3 唇畸形的矯正術：用美藍在上唇瘢痕邊緣正常皮膚處根據唇畸形的特點設計切口線，在切除瘢痕的同時矯正上唇過長、過短或唇紅緣不齊。于上唇紅唇凹陷處設計三角形紅唇粘膜瓣，蒂部位于唇紅緣處，蒂寬8～10mm，三角瓣長10～12mm的，切開黏膜掀起皮瓣向唇紅緣推進，行Y形縫合，矯正紅唇凹陷。紅唇過多時采用梭形切除多余的紅唇組織，矯正紅唇過多畸形。當紅唇缺損與紅唇過多畸形同時存在時可將紅唇黏膜V-Y成形術與梭形切除聯合應用。

2.4 術后處理：手術完畢，鼻部及唇部傷口放置引流條雙側鼻孔內放置裹有碘仿紗布的塑料管支撐，外置酒精紗布加壓包扎。術后2天撤除引流條，術后7天拆線，術后雙側鼻孔置塑料管支撐3～6個月。

3結果

術后隨訪半年～1年。術后鼻下部、鼻尖及鼻小柱偏斜明顯矯正，患側鼻翼基底內收明顯與健側一致，患側鼻翼塌陷消失，雙側鼻孔穹隆部對稱或大致對稱，唇部遺留線狀瘢痕，紅唇緣連續無錯位，雙側唇峰高度基本一致。但術后所有的患者仍存在下列畸形包括：患側鼻孔基底仍有不同程度的凹陷存在；仰頭位觀測患側鼻翼基底仍低于健側，患側上唇的唇峰－口角距較健側短、或存在不同程度的上唇過緊，人中凹不明顯，患側人中嵴缺如等。典型病例如圖1～2。

4討論

造成鼻畸形的原因很多，除外鼻軟骨的解剖異常、肌肉平衡失調及頜骨發育異常外，唇裂初期的手術方法選擇和手術操作的缺陷也是造成鼻畸形的原因之一。筆者在臨床上觀察到：采用下三角瓣法修復唇裂的患者，鼻中隔偏斜、患側鼻翼基底外展移位及鼻孔基底凹陷畸形較采用旋轉推進法的患者嚴重。

單側唇腭裂患者通常存在患側上頜骨發育不足導致梨狀孔邊緣塌陷、向外下后移位，另外齒槽嵴裂的存在，也造成雙側梨狀孔外緣存在位置上的差異，此畸形導致了患側鼻翼基部骨性支架的缺失。前鼻嵴向健側移位；鼻中隔軟骨向健側偏斜。上述解剖異常造成鼻翼基底向外下移位、鼻孔過寬、鼻下部及鼻小柱偏向健側和鼻孔基底塌陷；并加重了患側鼻翼塌陷畸形的嚴重程度。另外，患側鼻底部的軟組織量不足也加重了患側鼻孔基底塌陷的程度。Gillies認為鼻中隔畸形是造成單側唇裂鼻畸形的根本原因。理想的唇裂術后鼻畸形修復要達到：恢復鼻翼軟骨的對稱性、形成正常的鼻端、恢復合理的鼻唇關系、恢復鼻孔的對稱性及糾正鼻中隔的發育異常5個目標[1]。偏曲的鼻中隔徹底松解及復位是唇裂二期鼻畸形矯正的關鍵。針對鼻中隔偏曲的矯正文獻報道了不同的方法。李森愷[2]等提出切除部分鼻中隔軟骨制成網格狀，移植于鼻翼軟骨和鼻背皮膚之間。鄭永生[3]等提出將鼻中隔軟骨復位。在繼發鼻畸形的手術矯正中，鼻中隔軟骨尾緣很難作到完全的解剖學復位于梨骨溝內，即使術中暫時復位術后也很容易復發。在本組病例中，筆者等采用患側鼻翼基底與鼻中隔尾緣的褥式縫合固定，可根據畸形的嚴重程度調整打結的松緊程度。在矯正鼻中隔偏斜的同時也矯正了鼻翼基底外展。形成了對稱的鼻下部和明顯的鼻翼－面溝。另外，由于縫線經過了鼻翼基底的纖維軟組織環和鼻中隔軟骨尾緣，恢復了裂隙側鼻翼軟骨纖維環在鼻孔基底的連續性，避免了鼻中隔偏斜和患側鼻翼外展畸形的復發。在矯正了鼻中隔偏斜及鼻翼基底外展后，再行鼻翼塌陷的矯正術，可使鼻翼軟骨在無張力或張力較小的情況下縫合懸吊。有利于避免或預防鼻翼塌陷矯正術后的復發。本方法避免了鼻底處V－Y成形術矯正鼻翼外展所遺留的鼻底皮膚瘢痕過多的缺點。采用耳甲軟骨移植重建患側鼻翼軟骨支架是形成正常鼻端的步驟之一。耳甲軟骨具有非常強的彈性，能夠適應鼻翼軟骨支架重建，耳甲軟骨的組織量充足，一側耳甲軟骨可供修復兩側大翼軟骨的需要。切取耳甲軟骨后耳廓變形輕微，不易察覺。手術操作簡便，切取的耳甲軟骨不需修整雕刻即可應用[4]。本組病例均在患側鼻翼軟骨表面移植耳甲軟骨取得了滿意的修復效果。有文獻報道將耳甲軟骨形成“Y”形支撐鼻端是否必須值得商榷[5]。

本組病例上唇畸形的矯正采用沿原切口瘢痕邊緣正常皮膚處設計切口，在改善唇部瘢痕畸形的同時也矯正了上唇過長畸形、上唇過短畸形及唇紅緣不齊。但仍遺留人中及人中嵴等精細結構的缺失。另外，所有病例均存在上唇在水平方向上的不對稱。如唇峰－口角間距，患側均小于健側，嚴重者可出現上唇過緊。上唇水平方向上的不對稱畸形難以在唇裂II期修復中矯正，遺留永久性遺憾。在唇裂的修復時盡量的縮小健側與患側唇峰－口角間距差距，使兩側盡量相等。為唇畸形的II期修復創造良好的條件。

[參考文獻]

[1]王光和.唇腭裂的序列治療[M].北京:人民衛生出版社， 1995:60.

[2]李森愷，徐 軍，李養群， 等.單側唇裂繼發畸形的解剖學復位[J].中華整形外科雜志，1994，10(1):62-65.

[3]鄭永生， 陳宗基， 陳美云， 等.單側唇裂繼發鼻畸形中隔畸形的矯正[J].中華整形外科雜志， 1998，14(4)：250-251.

[4]朱光輝， 濮禮臣， 金惠玲， 等.耳甲軟骨游離移植的臨床應用[J]. 中國美容醫學， 2002，11(2):154.

[5]馮傳波，羅盛康，高建華，等.旋轉推進法在單側唇裂II期整復中的應用[J].中國美容醫學， 2000，10(3):243.

[收稿日期]2008-03-21[修回日期]2008-06-22

編輯/張惠娟