三維ＣＴ血管造影（３Ｄ－ＣＴＡ）在體表血管畸形診斷及治療中的應用

[摘要]目的:探討三維計算機斷層攝影血管造影（Three-Dimensional Computed Tomography Angiography，3D-CTA）檢查在體表血管畸形診斷及治療中的應用。方法：對33例臨床初步診斷血管畸形且病變范圍較大的患者行3D-CTA檢查，并以結果指導治療方案的制定和實施。結果：33例患者3D-CTA診斷為靜脈畸形，其中21例經病理檢查證實，所得影像顯示清楚。其中28例由于病變范圍較大采用銅針治療，治療后局部腫塊縮小或消失、變硬，有效率100%。結論：3D-CTA是一種微創、分辨率高的血管造影技術，可顯示病灶的層次及與毗鄰組織的關系，在體表血管畸形的診斷中具有重要的價值，并能指導治療的制定和實施。

[關鍵詞]血管畸形；3D-CTA；診斷；銅針治療

[中圖分類號]R732.2[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）07-1035-03

Application of Three-Dimensional Computed Tomography Angiography(3D-CTA) in diagnosis and treatment of superficial vascular malformation

YIN Guo-qian，YANG Jian-xiang，SUN ZHi-yong，WANG gang，LI Wei-xiong，LIANG ZHi-mei

(Department of Plastic and Aesthetic Surgery，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021， China）

Abstract：ObjectiveTo investigate the Application of Three-Dimensional Computed Tomography Angiography (3D-CTA) in diagnosis and treatment of superficial vascular malformation. Methods 33 patients with a great extent vascular malformation was examined by 3D-CTA，then made treatment plan and practiced under the guide of 3D-CTA. ResultsAll 33patients were diagnosed as vascular malformation，with 21cases confirmed by pathology， and all the images were clear.28 patients were treated by retained copper needles because the vascular malformation was with a great extent.The vascular malformation shrunk and hardened and there were totally 100% effective rate achieved.Conclusion3D-CTA is an angiography technique with microinvasion and high resolution，it can display the extent，layer and the adjoining tissue of vascular malformation，then can guide the treatment plan and practice.

Key words：vascular malformation;3D-CTA;diagnosis;treatment with copper needles

血管瘤及血管畸形為常見的血管性病變，淺表血管畸形，根據病史和體征大多可作出診斷，位于皮下特別是病變彌漫的血管畸形往往需要借助影像學檢查。目前臨床上常選擇靜脈造影、三維CT血管造影、MRA及DSA進行影像診斷。近年來出現的三維螺旋CT血管造影（3D-CTA）可通過獲取增強掃描的斷層影像，應用計算機圖像三維重建技術進行圖像處理，形成立體的血管形態，具有微創、分辨率高的特點，對血管畸形的診斷有獨到之處[1-3]。2003年7月～2008年5月，我們對33例體表靜脈畸形患者行CT血管造影及掃描圖像的三維重建，并以結果指導治療方案的制定和實施。結合我科自1993年以來應用銅針留置治療血管畸形近百例的經驗，對病變范圍較廣難以手術切除的28例患者采取3D-CTA結果指導靜脈畸形病變縫扎加銅針留置術治療，取得了較好效果，現總結如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組患者33例，其中男21例，女12例，年齡12～30歲，平均為19.5歲；病變部位：上肢4例，胸肩部2例，下肢24例，會陰臀部3例；病變范圍：大小從8cm×10cm到整個肢體廣泛分布，其中6例廣泛分布于整個下肢。

1.2 3D-CTA檢查：使用美國GE Light speed 8層或Sensasion16層螺旋CT，掃描條件：120kv、170MA；掃描參數：層厚5mm、層間隔5mm，重建層厚1.25mm，層間隔0.625mm。造影時行手背或前臂靜脈穿刺，用60%泛影葡胺或64.7%歐蘇碘海醇1ml做過敏試驗，無不良反應者方可注入所需量。先行患處CT平掃，然后注入造影劑，根據不同部位要求而適當延時后行動脈期、靜脈期掃描，圖像行三維重建。

1.3 血管團縫扎加銅針留置術治療：本組28例患者，病變彌漫難以手術切除，采用病變畸形靜脈團縫扎加銅針留置術。根據3D-CTA檢查結果，了解病變的大小、深度與周圍組織的關系等。術中用美藍標記出畸形血管的范圍及擬縫扎部位，在隆起部位以粗三角針、4號或 7號絲線貫穿畸形血管團、按預定設計位置隔 3～5cm 進行縱橫交錯的縫扎，針距 2～3cm，將畸形血管團分隔成許多小區；縫扎后再將銅針刺入血管團血竇內。敷料適當加壓包扎，術后給予抗感染，補充液體。縫針的深度、銅針刺入的傾斜度及長度均根據3D-CTA結果顯示出的病變范圍而定，避免損傷病變部位走行的主要血管、神經束。留置5～7 天拔針，每天換藥擠出壞死組織及凝固血液，針孔處愈合后局部彈力繃帶加壓包扎3～6個月[4-6]。

1.4 典型病例：女，20歲，右下肢腫脹疼痛20年入院。患者出生即被發現右大腿外側3處豆粒大小紅色腫物，隨時間推移而漸增大并出現右下肢腫大、脹痛，癥狀休息時減輕，13歲時漸出現跛行。查體（見圖1）：右下肢較左側粗大，右髖關節處見4cm×8cm大小紅斑，右膝關節處見8處銅錢大小紅斑，膝關節上下可見局部膨隆之軟組織，皮下呈淡青色，右足背伸強直；軟組織隆起處觸之軟，可壓縮，體位充盈試驗陽性。皮溫右側較對側高，未捫及明顯震顫。右下肢順行靜脈造影顯示（見圖2）：右側踝部、小腿近段、膝關節及大腿外側淺靜脈呈不規則囊狀擴張、迂曲、粗細不均，并與主干靜脈相連。靜脈造影診斷為右下肢外側淺靜脈畸形。行3D-CTA檢查，結果示（見圖3）：右下肢較左側增粗，但大腿肌肉較左側萎縮，右小腿肌肉結構紊亂，其內可見散在的點狀脂肪密度。右下肢自髂骨水平至足外側皮下脂肪層內側見兩條粗大扭曲的靜脈期強化的血管，直徑最大達2.5cm，并發出較多的網狀分支，其中一條靜脈向上行至臀大肌外側逐漸變細，其回流靜脈顯示欠清，向下自腘窩處分成兩條粗大的靜脈，直至足背；另一條靜脈自大腿前方皮下向上回流；右小腿肌肉組織內亦見紊亂的靜脈期強化的血管；左下肢動、靜脈未見異常。 3D-CTA診斷意見：右下肢外側皮下并右小腿靜脈畸形、右大腿肌肉萎縮。行瘤體縫扎加銅針留置術，術后加壓包扎，隨訪7個月時淺表瘤體縮小變硬，腫脹、疼痛減輕（見圖4）。

2結果

2.1 3D-CTA表現：在影像學上平掃常表現為形態不規則、邊界不清晰的軟組織腫塊，呈等密度灶或混雜密度，密度多不均勻；增強掃描可見明顯強化。腫瘤較大時尚可見扭曲、紊亂、成團的血管，腫瘤內可見鈣化、機化、骨化及靜脈石等，常有診斷意義。三維重建后，均能得到較清晰的圖像，可顯示病變的范圍、層次深度及與周圍組織的關系，對治療具有較好的指導作用。本組33例患者CTA診斷為靜脈畸形，其中21例經病理檢查證實。

2.2 銅針治療結果：療效標準主要根據臨床療效分三類：①顯效：局部腫塊消失，體位充盈消失，術后隨訪2～12個月無復發，本組8例，占28.57%；②有效：腫塊范圍縮小、變硬，或腫塊消失后隨訪2～12個月仍有部分區域復發，本組20例，占71.43%；③無效：即治療后腫塊無明顯變化，本組無1例。

3討論

3.1 臨床中為了解血管畸形病變大小、范圍及與周圍結構的關系等和制定治療方案，往往需要借助影像學檢查。常見各種用于軟組織血管畸形的影像學檢查方法有超聲、X線平片、血管造影、CT和MRI。血管造影是診斷血管性疾病最有效的方法，但其也有一定的局限性，不能很好地顯示病變與臨近組織結構的相互關系及病變范圍。CT和MRI對血管畸形范圍的識別要明顯優于X線平片和血管造影[7]。

3.2 常用于血管畸形檢查的血管造影有畸形血管團穿刺造影、靜脈造影及動脈造影三種。經外周靜脈造影可以顯示以靜脈為主的血管畸形，其方法簡單、創傷小，但往往由畸形血管團顯影不滿意，且無法顯示動脈情況。對于較淺的病變可用直接穿刺法，它能清楚顯示畸形血管的部位和形態， 但對有無動靜脈分流即輸入動脈、輸出靜脈、畸形血管與周圍血管的關系等則顯示不清。數字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA)能提供周圍動靜脈畸形(AVM) 異常血管團的范圍大小、供應動脈、血流速度、回流靜脈及動態顯示病灶的血流動力學特點。并視為與其他影像技術相比較的“金標準”。但其操作復雜，創傷大，射線輻射及造影劑用量大，血管顯示好而周圍結構顯示差[7-8]。

3.3 3D-CTA是指利用螺旋CT在受檢者靶血管內造影劑充盈的高峰時期，進行連續解剖及病理、生理原始數據的立體采集，然后運用計算機的后處理功能，最終重建成靶血管立體影像的血管成像技術。三維CT血管成像3D-CTA對全身各部位的血管成像已得到廣泛的應用，其臨床應用價值已被公認[7-8]。它的優點是:①可提高小病灶的檢出率；②造影劑用量相對減少；③高質量的多平面、三維重建圖像；④掃描時間的縮短和更長的解剖覆蓋；⑤X線射線量相對減少。特別是多排螺旋CT近年來廣泛應用于臨床檢查，由于它有更短的掃描時間，更薄的層厚選擇，以及各相同性相位的重建功能及優越的三維工作站，因而其臨床應用前景很廣闊，特別是3D-CTA血管重建功能，可以通過其閾值調節達到臨床醫師所需要的結構效果。

3D-CTA用于體表血管畸形方面的報道尚不多見，但其在全身血管病變的廣泛應用顯示了其可取性。本組33例病例3D-CTA診斷為靜脈畸形，其中21例經病理證實；所有3D-CTA結果均得到較清晰的圖像，可顯示病變的范圍、層次深度、與周圍組織的關系，其中7例可顯示病變的供血血管和引流血管，尤其在顯示肌肉間病變時與以往常規靜脈造影相比，顯示了3D-CTA的優越性。本組病例獲得了較滿意結果。

3.4我們的結果顯示，3D-CTA適用于各種血管畸形，3D-CTA在應用于動靜脈畸形時，亦能清楚顯示病變血管的全貌，且能完全或部分顯示供血動脈和引流血管，這與陳達、林曉曦[3] 的研究結論較一致，但3D-CTA對小血管顯影差，不能象DSA那樣動態地顯示血管病變，對畸形血管團的第3級供應動脈確診率明顯低于DSA。故可認為，3D-CTA適用動靜脈畸形的檢查，且有助于治療方案的制定。

與傳統的血管造影相比，3D-CTA檢查的特點也顯示了較多的優越性。3D-CTA結合了血管造影和CT的優勢，不僅清晰地顯示血管病變本身，而且顯示病變與周圍結果的毗鄰關系，為疾病的診斷和治療方案的制定提供更多的信息。我們在33例患者的檢查中體會到3D-CTA相對靜脈造影而言，具有一定的優點：可從多角度觀察，進行三維重建，并可按意愿調節達到臨床醫師所需要的結構效果；對所有病變血管團均能清楚顯示其大小、形態等；33例中有7例可顯示供血血管；均能清楚顯示病變血管所在的解剖層次及其與周圍骨、肌肉等組織的關系。3D-CTA所產生的血管圖像堪與DSA相媲美，3D-CTA較 DSA還具有以下優勢[9-11]：①無創、減輕了患者的痛苦；②無需選擇性造影，3D-CTA常規一次靜脈注射造影劑全身動脈顯影，對掃描范圍內血管情況進行更全面的觀察；③顯示周圍解剖結構及與血管的毗鄰關系，且能對臨近組織的其他病變進行掃描；④降低了患者的費用。

本組典型病例中，靜脈造影僅顯示淺靜脈畸形，3D-CTA除可清楚顯示淺部病變及肌肉間病變本身外，還準確反映了病變的層次及兩條主要的回流血管，反映了周圍軟組織如肌肉的異常，且外加發現了掃描區內的卵巢的病變。從而為治療方案的制定提供了更好的參考。

多排螺旋3D-CTA仍存在著一些局限性，如噪聲增加，圖像后處理工作費時，對小血管的顯示仍不理想等，盡管如此，3D-CTA對全身各部位的血管成像已得到廣泛的應用，其臨床應用價值已得到公認[11-15]。由于3D-CTA是一種微創、直觀、分辨率高的血管造影技術，可對部分術后復發病例在其指導下進行定點藥物注射等其他治療并具有費用低的優點，而且創傷小，可重復性強，患者可在門診較方便地進行檢查，可作為常規的診斷及治療后復查的檢查手段。由于其血管畸形診斷方面的報道仍少見，有待于進一步研究及開發利用。

3.5 病變彌漫的血管畸形是臨床治療上的一大難題。由于病變無明顯邊界，多無法徹底切除，術后易復發。手術范圍大、出血多，創面難修復。近年來應用銅針留置治療彌漫型血管畸形基礎及臨床研究取得較大進展[5-6，16-17] 。本組28例病變侵犯范圍大，其中11例為術后復發，2例多次行局部藥物注射治療無效，故采用了簡便易行的銅針置入術，本組取得了較好療效，未見并發癥發生，局部除針眼外無明顯瘢痕遺留。

[參考文獻]

[1]張滌生.整復外科學[M].上海：上海科學技術出版社，2002:171-181. [2]張 莉，林曉曦，王 煒.血管瘤和血管畸形的鑒別診斷[J].中華整形外科雜志，2003，19(2)：138-141.

[3]陳 達，林曉曦，范新東，等.3D-CTA在周圍動靜脈畸形診治中的初步應用[J].上海口腔醫學，2004，13(1):2-5.

[4]Zhou PL.Therapeutic coagulation induced in cavernous hemangiomaby use of percutaneous copper needles[J]. Plast Reconstr Surg，1992，89(4):613-622.

[5]殷國前，彭福仁，陳石海，等. 銅針留置加瘤體結扎治療彌漫型血管瘤臨床研究[J].中國美容醫學，2003，12(2):144-146.

[6]殷國前，陳石海，蘇承武，等.銅針留置治療海綿狀靜脈畸形的臨床應用[J].中華整形外科雜志，2006，22(4)：283-285.

[7]鄧奇平，屈 輝，董艷秋，等.軟組織血管瘤的影像學診斷[J].中國臨床醫學影像雜志，2002，13(5):351-353.

[8]曹永勝，顧 瑨，周康榮.螺旋CT血管造影及三維重建的臨床應用[J].中華放射學雜志，1997，31(2):96-100.

[9]包顏明，張江龍，沈 進. 多層螺旋CT血管造影的臨床應用[J].放射學實踐，2003，18(2):137-141.

[10]譚理連，李揚彬，李樹欣.螺旋CT 血管造影及三維重建對血管病變診斷價值[J].中國醫學影像技術，1999，15(5):328-330.

[11]朱時鏘，孫志超，方 雄，等.多層（16層）螺旋CT血管成像技術的臨床應用探討[J].實用放射學雜志，2004，20(6):558-561.

[12]Ishikawa M，Morimoto N，Sasajima T，et al.Three-dimensional computed tomographic angiography in lower extremity revascularization[J].Surg Today，1999，29(3):243-247.

[13]李智勇，伍建林，劉 丹，等.多層螺旋CT血管造影在腹部血管性疾病中的臨床應用[J].生物醫學工程與臨床，2006，10(3):151-154.

[14]寧殿秀，王克禮，李智勇，等.MSCTA在四肢血管疾病中的臨床應用[J].放射學實踐，2005，20(2):171-179.

[15]黃瑩瀅，歐陽天祥.體表軟組織內靜脈畸形的影像學表現與分類[J].中國美容醫學，2007，16(10):1448-1451.

[16]李 東，賈鐵利，秦榮生，等.銅針電栓塞血管的機制研究[J].中國修復重建外科雜志，2001，15(1):42-45.

[17]冷婷婷，霍 然. 血管瘤和血管畸形的診斷及治療現狀[J].中國美容醫學，2007，16(12):1748-1752.

[收稿日期]2008-04-22[修回日期]2008-06-27

編輯/李陽利