惡性黑素瘤的最新動態（七）

1少見的惡性黑素瘤

1.1葡萄膜MM[1-2]：葡萄膜MM很少見，每年每一百萬人群中可新發現5～7個患者。白色人種發生幾率多于黑色人種，除家族史有眼部黑素細胞增多者與發病有關外、其他與發病相關的因素還不甚了解。除葡萄膜MM外，眼部的色素細胞還可引發虹膜異色性、脈絡膜異色性和青光眼。葡萄膜MM有虹膜、睫狀體、脈絡膜三個類型。睫狀體MM與脈絡膜MM相似，而虹膜MM的病理改變與之不同，它趨于發生轉移。虹膜MM在葡萄膜MM中占3%～5%。

新近，Kusters-Vandeve等（2008）報道，一名左肩部皮膚MM患者術后9年，左腋部發現淋巴結轉移。13年后，眼部發現葡萄膜有非典型色素瘤，未能在同時發現原發病灶。經分子學分析，查明在3個標本中，NRAS基因密碼子61發生突變，而正常組織中未發現陽性，排除了基因種系的突變，同時還查明CDKN2A基因突變。結論是此葡萄膜MM在原發性皮膚MM切除后13年，為轉移性MM。

1.2睫狀脈絡膜MM[3-4]：眼部睫狀脈絡膜MM可引起視力喪失及劇痛。可以發生全身性轉移，典型的轉移部位是肝、肺臟，其他器官轉移少見。診斷靠臨床資料和超聲波描記檢測，準確率可達99%。在腫瘤區可見擴張的血管，稱之為“前哨血管”。眼底可發現色素性或輕度色素性脈絡膜團，呈圓頂形或蘑菇狀。

在診斷時就要查明MM的轉移情況。最常見的轉移部位是肝臟，其次是肺部，其他部位較為少見。發生轉移的相關因素是腫瘤的大小、位置及組織病理類型。瘤體基底小于16mm、高度小于8mm者，10年轉移率為20%；基底小于16mm、高度大于8mm者，10年轉移率為35%；基底大于16mm者10年轉移率達60%。梭形細胞瘤比混合型預后要好，上皮樣病變者預后很差。對睫狀脈絡膜MM患者不一定要摘除眼球，因為研究提示，MM基底部小于16mm、高度小于或等于10mm者，用近距離放射治療的結果與摘除眼球的效果相當。雖然視力都會喪失，但眼球外形可以保存下來。而且保留眼球用放療者防止MM進一步生長率可達88%～90%。對于厚度小于3mm者治療仍有爭議，因為它生長緩慢，而放療會使視力喪失。曾有用經瞳孔進行熱療治療眼部小MM的報道，但現在對此存在質疑。這類MM一旦發生轉移，預后很差，1年死亡率為80%，2年死亡率為92%。至今，對于脈絡MM發生轉移者還缺乏對策，對于葡萄膜MM，由于能表達VEGF，它有助于MM的供血，因此用VEGF抑制劑，可能產生療效。

1.3 虹膜MM[5-6]：虹膜MM預后較好，發生轉移者較少。可分為梭形細胞痣型、表皮樣細胞痣型，它傾向于局部生長。10年轉移發生率為3%～10%。重要的轉移相關因素是頑固性青光眼、腫瘤生長迅速、血管增多，局部發生并發癥有復發性出血。有時，引發前房出血，虹膜的病損可以被移除，有時也可使用近距離放射治療。對頑固性青光眼者可考慮行眼球摘除術。

1.4粘膜MM [7-8]：發生在粘膜的MM占總MM的1.3%。粘膜MM來自于正常粘膜的黑素細胞，良性色素病變也可發生在粘膜，如粘膜痣，這可能是MM的前驅病變。粘膜發生MM的過程與由于紫外線引發的皮膚MM有所不同。例如，皮膚遺傳學上的異常類型（如BRAF和N-Ras突變），在粘膜則少見，臨床上也有差別。與皮膚對應的粘膜MM的比較：①沒有與UV照射史的聯系；②多發于老年人；③預后差；④白色人種并不是高發人群。粘膜MM最常見于頭頸部（口、咽55%）、肛門24%、生殖器（陰道18%）、尿道3%。診斷時平均年齡為67歲，女性較多（主要是陰道MM比男性生殖器多）。

臨床上，粘膜MM可表現為出血、潰瘍、硬塊或轉移病灶。由于部位隱蔽，不易發現，加之癥狀不明顯，常常延誤診斷。粘膜MM總體預后差，5年存活率為25%（而皮膚MM為80%），位于肛門直腸區的MM，5年存活率只有20%。臨床上的粘膜MM攻擊性較強，而侵入較深，這是否與發現較晚、或是生物學上的差異有關？最重要的預后相關因素是病變侵及深度與淋巴結的受累。與皮膚相當厚度的粘膜MM轉移傾向更大些，可能與粘膜區缺乏脂肪組織、易于經淋巴系統轉移有關。淋巴結受累幾率為40%，而肛門區MM淋巴結受累可高達60%，有淋巴轉移的粘膜MM預后很差。關于粘膜MM的治療，由于缺乏實驗性研究資料，成為一個難題。因此主張行廣泛性病灶切除及淋巴結清除。而廣泛切除有時難以做到，因此，術后復發率較高。術后曾有對病灶及淋巴區行輔助放射治療的報道，附加干擾治療的效果不很確定。還有關于化學藥物或生物化學治療的資料，以及一些新療法的應用，但效果都不很確定。

1.5不明原發病灶的MM [9-10]：在MM中的2%～4%、淋巴結轉移者中的9%病例可能找不到原發性病灶。這種情況多發生在腋窩區MM，而男性患者多見，女性的這種情況則多發生在肢體。這種找不到原發病灶的原因，是原發灶已發生退行性變的結果、還就是原發灶？對此尚無結論。少數病例曾發現有原色素痣出現退化的表現。盡管找不到原發灶，只要能將病變進行切除，其結果都比較好。5年存活率可達40%～55%，如屬于過渡性皮膚轉移MM，術后5年存活率可達85%。不過如有廣泛性病灶或有內臟轉移病變者則預后不佳。對于找不到原發性MM病灶者，要進行全面檢查，只要能切除已知病灶，可望獲得較長的存活期。術后可用干擾素或GM-CSF作為輔助治療。

2惡性黑素瘤治療小結

惡性黑素瘤仍然是威脅人類的惡性癌癥，而且這種威脅還有不斷提升的趨勢。前面所收集到的最新資料顯示，對惡性黑素瘤至今還沒有十分理想的對策。Mayo 臨床提出了一個治療MM的指南（見表1），可供參考。希望在不久的將來，在治療惡性黑素瘤的過程中取得重大突破。

3轉移性MM表現有膽絞痛：一例報告及文獻復習[11]

MM是容易轉移的惡性腫瘤，也是最容易向膽囊轉移的腫瘤，其發生率可達60%。尸檢資料發現，在所有發生胃腸道轉移的病例中，轉移至膽囊者占15%。這類患者預后很差，查明后的存活期平均只有6～10個月，也有經膽囊切除后存活較長時間的報道。現報道1例MM轉移至膽囊，并出現膽絞痛癥狀的病例。

3.1病例報告：T.H.男性，48歲，在軀干一側皮膚上有一MM病灶，為Clark's IV，IIIc MM，腋窩可觸及腫大淋巴結。行廣泛病灶切除，并行腋淋巴結切除術，病檢證實有多個淋巴結受累，有血管淋巴系擴散。一年后，原發灶及腋窩有復發病變。2處都進行廣泛切除，并接受化療(sorafen)及多價疫苗治療。在確診2年后，因右上腹疼痛、惡心1周來診。疼痛與飲食無關，沒有發燒、寒戰等表現，檢查時發現右上腹有壓痛，莫菲氏征陽性。CT檢查發現膽囊內壁有1.5cm的結節，腹部超聲檢查見膽囊內有直徑2cm的息肉樣病變。血像及肝功正常，CT檢查未發現轉移病灶。在內窺鏡下行膽囊切除，術中未見膽囊周圍的肝組織異常改變。切下的膽囊呈深色，粘膜上有一個1.8cm×1.3cm×0.7cm的硬塊。組織學證實為轉移性MM，有血管、淋巴性擴散，術后恢復良好。20個月后發現有門腔靜脈轉移并有左側腋部淋巴結受累。

3.2討論:過去幾十年間，MM的發病率不斷上升，全球現有60例MM轉移膽囊的資料，大多發生在歐洲。腹部超聲檢查（AUS）可用于診斷，轉移病灶可表現為在膽囊壁上有一個增厚的病灶，或者有基底較大的息肉樣改變。它容易被誤認為是沉積物，不過后者的回聲波較低。膽囊轉移MM一般大于1cm，且緊貼在膽囊壁上。AUS作為一種查明轉移膽囊的手段被推薦，不過作為查明復發MM的價值尚難確定。Holloway等發現，出現典型的超聲圖像在膽囊轉移病例中只占4.1%。

據文獻資料，因有癥狀而行膽囊切除的MM轉移者占81%(25/31)，無癥狀而切膽囊者占19%(6/31)。Liberal等用AUS幫助早期查明MM膽囊轉移，并且對有MM史而發生膽絞痛者都要行膽囊切除。至于無癥狀的患者施行膽囊切除術的作用還未確定。對孤立的轉移者行膽囊切除后有長期存活的報道，就如肝、肺轉移灶被切除的效果那樣。本文報道的1例，從確診IIIc MM之日算起，存活期超過48個月，膽囊切除后存活20個月。Dong等報道能切除轉移膽囊者，12個月完全存活者為100%，有2例存活到確診后9 年，采用內窺鏡行膽囊切除擔心會引起病變播散。不過近年文獻報道證實，開放性膽囊切除其傷口復發率與前者相似。

4肺部原發性MM：文獻復習及一例報告[12]

原發性肺部MM很少見，至今文獻上只有25例報道資料。本文報道的是一名74歲的男性，由于發現左肺下葉有大的包塊懷疑為MM而行左下肺葉切除術。

4.1病例:患者，男性，74歲，不吸煙，因出現體重下降而來診。但無咳嗽、不適、發燒、咯血或呼吸困難等癥狀。除有高血壓和輕度關節炎外，無其他肺部病史，也無相關家族史。9年前，曾行左下瞼基底細胞癌切除術，此外，無其他皮膚病或粘膜疾患。放射檢查發現左下肺部有包塊，CT 檢查發現左下肺有3.3cm×8.8cm占位性病變，未查見有淋巴結的改變。支氣管鏡查明有腫瘤，癌細胞陽性，活檢為分化不良性MM。手術切除左肺下葉，術后無并發癥，冰凍切片切除組織邊緣為陰性。病理檢查，左肺下葉支氣管有5.2cm×5.0cm×3.6cm的病變，5個淋巴結均為陰性。瘤細胞呈現增大的多邊形和梭形，胞漿呈濃染的嗜酸性染色，細胞有色深的胞核和明顯的核仁，有明顯的有絲分裂相。免疫組化染色S-100蛋白和HMB-45陽性，而cytokeratin和TTF-1為陰性，證實MM的診斷，肺葉未發現衛星病灶。術后8個月，無復發或轉移征象。

4.2討論：肺部原發性MM是非常少見的，從1888年報道首例原發性MM以來，肺部MM至今總共只有25例。本例曾有皮膚基底細胞癌病史，但無任何其他相關病史，也沒有發現可能已經退化的原發性MM病灶。至于原發性肺MM發生的機制，有的認為是黑素細胞在胚胎發育期沿著原始呼吸道遷移至肺部所致，也有的認為是原發病灶隱藏在雀斑類病變中而無法發現的結果。在Armed Forces 大學病理資料中，肺部原發性MM僅為肺部腫瘤的0.01%，而且多見于50歲以上患者，患者預后很差，可以切除病灶，加用放療或化療。

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[收稿日期]2008-06-20

編輯/李陽利