先天性血管性病變的分類及治療研究進展

先天性血管性病變是一類較常見的疾病，可發生在身體任何部位，多見于皮膚和皮下組織，其次為口腔粘膜和肌肉等，位于眼瞼、外鼻、耳郭、口唇等部位的病變，除了造成美容缺陷外，還可引起相應功能障礙，給患者及親屬帶來極大的精神創傷和心理負擔。本文就先天性血管性病變的分類及治療研究進展綜述如下。

1先天性血管性病變的分類

先天性血管性病變在20世紀80年代前統稱為血管瘤，依照形態學分類法可分成毛細血管型血管瘤、海綿狀血管瘤、混合型血管瘤及蔓狀血管瘤。20世紀80年代以來，Mulliken等[1]提出了生物學分類方法，將傳統意義上的血管瘤劃分為血管瘤和血管畸形兩大類。即依照血管病變組織發生的不同分類：具有血管內皮細胞增殖的為血管瘤，而不具有增殖傾向的血管內皮及襯里組成血管病變為血管畸形。此后，Jackson等[2]根據血液流速和動靜脈分流速度，將血管畸形進一步區分為高流量的動靜脈畸形和低流量的靜脈畸形。1995 年，Waner等[3]在前者的基礎上又加以補充和改善，提出更新的分類方法，將血管畸形具體分為微靜脈畸形、靜脈畸形、動脈畸形、淋巴管畸形、動靜脈畸形及混合型血管畸形等。新的分類方法結合了細胞學特性和臨床行為，由于簡單實用，已成為國際脈管性疾病研究協會的正式分類方法。

2血管瘤和血管畸形的鑒別

按照新的分類方法，血管瘤和血管畸形是兩類不同的疾病，因此掌握它們的區別具有臨床意義。

2.1 病理學：血管瘤是以內皮細胞增生為特征的腫瘤，而血管畸形不是新生物，其病程中內皮細胞的增生率正常，它是血管形態發生的錯誤，表現為各種管腔的異常[4]。增生期血管瘤表現為內皮細胞增生，基底膜增厚、呈多層，形成含有毛細血管大小的管腔或無腔的腫塊。消退期的血管瘤內皮細胞較少，變得扁平，血管腔更加明顯、壁薄，形成葉狀結構，血管周、葉間和葉內纖維脂肪組織沉積。血管畸形的管腔則是由扁平的、靜止的內皮細胞形成襯里，基底膜薄為單層，管壁發育不良。

2.2 臨床表現：真正的嬰幼兒血管瘤通常在出生時或出生后前幾個星期出現，并且在6～12個月內呈現持續性、爆發性生長，在半歲至1 歲半即進入穩定期，并伴有緩慢的退化[5]，病變略突出皮膚，邊界清楚，常為較致密的團塊，加壓縮小不明顯，皮膚溫度正常或略高，瘤體表面或周圍無淺靜脈擴張，瘤區無動脈搏動。血管畸形或混合性病變多數在出生時呈現，畸形病變均緩慢持續增大，皮膚溫度明顯增高或正常，瘤體加壓明顯縮小，瘤體表面或周圍常見多條充盈擴張的淺靜脈，動靜脈畸形時，瘤區可捫及動脈搏動。

2.3 影像學表現：大多數血管性疾病可通過臨床表現和體檢做出診斷，但不典型病例的診斷可借助于影像學檢查：①注射造影劑后做CT：血管瘤表現為一邊界清楚的腫塊，增生期密度均勻、增高，血管造影顯影時間長，滋養動脈在腫瘤的周圍可形成赤道樣的網，很少發生骨骼或軟骨的變形或增生；而血管畸形表現為彌漫性的病灶，完全由血管組成而沒有間質顯影，且密度不均，其具體表現形式依其主要畸形管道的類型而定：②超聲：可以區分血管瘤和血管畸形，并進一步區分各種類型的血管畸形[6-7]。彩色超聲波尤其能有效地區別淋巴管畸形和靜脈畸形。缺點是對于表現病變的范圍或病變與鄰近結構的關系有一定的局限性：③磁共振成像：是區別血管瘤和血管畸形檢查的金標準[8]，尤其能區分高流量的血管病變，但它不能進一步區分低流量血管病變，解剖定位也較差：④選擇性血管造影：對大血管畸形的檢查最有效，有明顯的血液分流時可在同一張造影片上見到動脈和靜脈。

2.4 細胞因子：在血管瘤的增生期，血管內皮生長因子[9]、堿性成纖維細胞生長因子及胰島素樣生長因子往往都呈高水平的表達，而血管畸形上述因子水平則呈正常水平表達[10-12]。

3血管瘤和血管畸形的治療

3.1 血管瘤的治療：鑒于血管瘤自然病程，在增生期積極抑制其發展，以后等待自行消退仍是一種十分合理的原則，當然，對增長迅速或特殊的重癥血管瘤更需積極處理。

3.1.1 激素治療：國內、外應用皮質類固醇激素治療血管瘤已有40多年的歷史，取得了較好療效[13]，適應證主要有如下幾種情況：①1歲以內增殖期血管瘤；②位于功能部位或有較嚴重并發癥的血管瘤；③面部血管瘤影響患者容貌；④多發性、難治性及危重兒童血管瘤。Bennett報道[14]84%的患者口服皮質類固醇激素后，處于活躍增生性損害縮小或停止生長，所以推薦在第1個月內服強的松2～3mg/(kg#8226;d)，如損害有消退或縮小，激素劑量逐漸減少。皮質類固醇激素劑量與有效率成正相關。

3.1.2 局部藥物治療：適用局限的小面積病灶，以硬化劑、平陽霉素、干擾素注射較為常見。①硬化劑：瘤腔內注射硬化劑可使局部細胞脫水、出現無菌性壞死、纖維化，而使瘤體閉合，達到治療目的。臨床上常用的硬化劑有消痔靈注射液， 其用于瘤內分次注射治療顏面部血管瘤，除局部有輕到中度的腫脹反應外，無其他不良反應[15]；②平陽霉素：能與DNA 發生特異性結合，引起cDNA 斷裂，干擾腫瘤細胞分裂、增殖，最終促使血管瘤內皮細胞萎縮壞死，組織纖維化，瘤體得以退化消失。鐘愛梅等[16]使用平陽霉素注射治療31 例體表血管瘤，治愈22 例、好轉4 例、無效5例，有效率83.8%；③干擾素：一般很少使用。Whiet等[17]提出對于較為嚴重并可能危及生命的血管瘤，激素不敏感者，可以使用干擾素治療。其主要原理是抑制血管的形成，抑制內皮細胞、纖維細胞的生長，干擾血管生成。

3.1.3 微波治療：微波是一種高頻電磁波，可使組織瞬間產生高溫，發生凝固性壞死。歐陽瑩等[18]用微波治療32例兒童毛細血管瘤（即血管瘤），僅1例復發，治愈率96.9%。微波治療適用于除眼瞼及睪丸部位以外的增殖性血管瘤。微波治療雖然有留下瘢痕的缺點，但它可以抑制消除進一步增大的血管瘤，且時間短、痛苦小、創面愈合快， 操作簡便、安全。

3.1.4 放射性核素：一般采用³²P 局部敷貼或瘤體內注射。其作用機制為放射性同位素作用在血管瘤處，引起微血管萎縮、閉塞等退行性改變。王建方等[19]以³²P 局部敷貼的方法治療血管瘤，取得了較好的療效，且治療中的不良反應也較輕。但也有報道說該療法會導致少數患者發生放射性皮炎，個別患者由于劑量過大，局部皮膚色素脫失、萎縮，小兒易引起造血系統改變[20]，因此，在以³²P治療血管瘤的過程中，嚴格掌握³²P的用量是十分必要的。

3.1.5 激光治療：自1968年Soloman首次報道用氬離子激光和紅寶石激光治療毛細血管瘤以來，血管瘤的激光治療已取得了很大的進展，如今用于治療血管瘤的激光種類很多，如Nd: YAG激光、CO₂ 激光、脈沖染料激光等，但目前趨向于應用480～640mm波長的激光和它的選擇性光熱作用治療淺表性的血管性疾病[21]。選擇性光熱作用的原理是指利用毛細血管的血紅蛋白在580mm波長附近存在吸收高峰而周圍組織吸收熱量較少的原理， 以及利用脈沖間期散熱的原理， 實現對血紅蛋白的較高選擇性的熱凝固作用， 最終導致血管閉塞。一般可選用脈沖染料激光， 倍頻ND:YAC激光等。但本法不足損傷大多數血管瘤的全層病灶，故僅能應用于淺表面積較小、生長緩慢或已停止的部分血管瘤。

3.1.6 手術治療：原則上講， 手術切除是徹底去除血管畸形和血管瘤最有效的方法之一，對局限性的、切除后能縫合的小病灶， 原則上可以通過手術切除，不留后遺畸形及瘢痕。而對于生長速度快，可能危及生命的大塊腫瘤，也是手術治療的適應證。此外對已經自行消退的血管瘤患者，也可進行手術修整。對于嬰幼兒巨大的血管瘤，生長快速，可能危及生命，而激光、激素治療等慢性手段已經無法奏效者， 或將波及重要血管或及顱底者， 則應決然采用手術方法，以挽救患者的生命[21]，手術應盡可能全切病變，以免復發。必要時術前可行血管瘤造影檢查，以確定病變范圍，利于手術切除。

3.2 血管畸形的治療：先天性血管畸形常為彌散性疾病，可累及多種組織和器官，外科手術多難以根治，其治療方法依其不同類型而有所不同。

3.2.1 微靜脈畸形的治療：微靜脈畸形即過去所稱的毛細血管畸形，位置表淺，多位于表皮真皮之間，近來多采取激光光動力療法，主要有脈沖染料激光、氬激光，機制是利用產生的光化學反應產物(單態氧、自由基等) ，導致血管內皮細胞損傷，管壁破壞、機化后，毛細血管閉鎖。此法具有破壞病灶血管，但不損傷皮膚的選擇性特點，療效顯著。近來的工作集中于探索更為精確的激光治療的最佳波長及能量參數，以期達到更好的治療效果[22]。

3.2.2 靜脈畸形： 除部分小的局限型能治愈外，多數彌漫型病變不能達到根治。基本治療是病灶硬化劑注射和手術切除。但單一的硬化劑注射治療已少用，常與其他方法聯合應用來提高治療效果。外科手術處理靜脈畸形仍然是臨床普遍采用的基本方法。手術治療原則應在保存功能的情況下，盡量切除一切病變組織。手術治療的最大危險在于術中大量失血。近幾年臨床實踐中發現，Nd：YAG激光的1 064nm紅外光能被血管畸形組織內大量還原型血紅蛋白高選擇性吸收，而其他組織吸收極少，因此激光的能量主要分布在病變內部。光能以熱能方式作用于血管內皮層，產生選擇性凝固破壞作用[23]。基于這一特點，激光照射在病變區域時，瘤體會出現灰白或黑色改變，并明顯萎縮，達到消除病灶的目的。其他組織如肌肉、血管、神經等則無類似變化。因此，先通過外科手術翻瓣顯露血管瘤瘤體，然后應用Nd：YAG激光照射的方法治療彌漫性靜脈畸形，具有出血少、療效確切、術后基本不出現功能障礙等特點。黃新天等[24]近年來應用這一方法處理靜脈畸形患者逾百例，顯效80%以上，總有效率100%。

3.2.3 動靜脈畸形：動靜脈畸形即過去所稱的蔓狀血管瘤或動靜脈瘺，是一種高流速的血管畸形，由于異常豐富的側支循環存在，單純手術結扎主干動脈和營養血管幾乎無任何作用。如果僅作病灶滋養動脈的結扎或栓塞，而不處理病灶的血管池，幾乎不可避免地出現復發。對一些病灶局限、位置表淺的動靜脈畸形先作瘺支結扎，再行病灶切除，可望獲得臨床治愈，但這類病例僅占15%左右。大多數先天性動靜脈畸形患者，其病變呈彌漫性、部位較深或累及重要組織、器官，手術無法切除或術中無法控制出血，治療非常困難。近年來，經皮穿刺經導管腔內選擇性動脈栓塞術成為動靜脈畸形的首選治療[25]。栓塞的目的是在毛細血管前或毛細血管水平阻斷動靜脈異常分流，使病灶內通血的橫截面積減少，阻抗增大，血流量減少，最終恢復正常的血流動力學規律。大量實踐證明，應用導管技術行病灶部位的栓塞治療是有效的，可以較好地緩解癥狀[26]。為了控制癥狀，避免復發，維持較好的治療效果，往往需要數年、多次的介入栓塞。一些病例在病灶栓塞后，再行外科手術切除，可達到完全根治的目的。

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[收稿日期]2008-05-04[修回日期]2008-07-17

編輯/李陽利