腹腔鏡腎盂切開聯合腎鏡治療多發性腎結石的臨床研究

黃秋寶，陳光耀，曾紀蓮，陳詠佳，譚健秋，程偉文

（陽江市人民醫院1泌尿外一科，2放射科，廣東 陽江 529500）

0 前言

腎結石屬臨床常見的泌尿系統疾病，常表現為血尿、排尿中斷等，若未能及時進行治療，會對腎功能造成不同程度的損傷，嚴重危害患者健康［1］。腎結石分為單發性和多發性，其中以多發性腎結石較為常見，治療難度較大。目前，經皮腎鏡碎石取石術是治療多發性腎結石的標準術式，然而該術式需建立多個經皮腎鏡通道，難以避免損傷周圍血管，導致術后出血量較多，結石難以完全清除［2］。腹腔鏡腎盂切開取石術具有創傷小、出血風險低等優點，是一種安全、可行的治療措施。然而腹腔鏡下難以將處于不同腎盞內的多發性腎結石完整取出，臨床應用受限。研究［3］表明，在腹腔鏡腎盂切開取石術中應用腎鏡，能夠更全面地了解各腎盞內結石情況，有利于取凈結石。基于此，本研究探討腹腔鏡腎盂切開聯合腎鏡在多發性腎結石患者中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年5月至2021年5月我院收治的多發性腎結石患者100例。納入標準：①經彩超檢查或CT檢查符合多發性腎結石診斷標準（結石分支延伸至3個或以上腎盞，鹿角形結石最大直徑大于2 cm且結石數量多于3枚）；②符合手術指征；③患者及家屬了解手術方式后同意進行該手術。排除標準：①嚴重的心肺功能障礙或凝血功能障礙者；②既往有術側腹膜后外科手術史者；③腎盂或輸尿管畸形者；④鹿角形腎結石最大直徑小于2 cm或結石數量少于3枚者。按隨機數字表法分為對照組（50例）、觀察組（50例）。對照組中男27例，女23例；年齡41～72歲，平均年齡（56.48±2.59）歲；結石大小2～4 cm，平均結石大小（3.02±0.47）cm；患病側別：左側26例，右側24例。觀察組中男28例，女22例；年齡43～71歲，平均年齡（56.57±2.63）歲；結石大小2～4 cm，平均結石大小（3.08±0.49）cm；患病側別：左側27例，右側23例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法所有患者均行常規檢查，并予以降壓、調節血糖等對癥治療措施，術前合并感染者均在控制感染后行手術治療。對照組采用經皮腎鏡碎石取石術：全麻，取截石位，逆行留置輸尿管導管；隨后更換為俯臥位，借助超聲定位結石位置及形態，確定穿刺位置，并在超聲引導下選擇第11～12肋間至12肋下為穿刺點，設置目標盞，用穿刺針進行穿刺，退出針芯可見尿液流出則將硬導絲置入，退出穿刺針；然后放置筋膜擴張器，創建F24皮腎通道，使用鈥激光或超聲彈道碎石。如果顯示仍有結石殘留，需建立另一通道。術后順行留置F6豬尾巴導管，術后均留置腎造瘺管。觀察組采用腹腔鏡腎盂切開聯合腎鏡碎石取石術：全麻，取健側臥位，從腹入路，在腹直肌外側緣臍水平、髂前上棘2 cm處及肋弓下分別建立經腹通道，向上游離輸尿管，并顯露腎盂，在腹腔鏡下觀察結石位置、形態，使用電凝鉤縱行切開腎盂，用分離鉗在腹腔鏡直視下取出結石；對于無法取出的結石，需在原工作Trocar通道置入腎鏡，在腎鏡下自下而上觀察各個腎盞，發現較小結石可使用取石鉗直接夾出，較大結石使用鈥激光或氣壓彈道將腎盞內結石打碎取出，或利用超聲碎石吸出結石；再次檢查，確認無結石后留置F6豬尾巴導管，最后縫合腎盂，留置引流管后關閉切口。兩組均觀察至患者出院。

1.3 觀察指標比較兩組的手術情況、術后并發癥及結石殘留情況。①手術情況：記錄兩組的術中出血量、術前術后血紅蛋白（Hb）變化值。②并發癥：記錄兩組的術后感染（復查血常規、尿常規）、發熱、出血等并發癥發生率。③結石殘留情況：術后復查CT，以無結石影為結石完全清除（無殘留），計算結石完全清除率。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況觀察組的術中出血量、術前術后Hb變化值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的手術情況比較（±s）

表1 兩組的手術情況比較（±s）

組別 n 術中出血量（mL） 術前術后Hb變化值（g/L）觀察組 50 67.59±9.47 0.48±0.11對照組 50 104.38±11.26 1.52±0.27 t 17.681 25.224 P 0.000 0.000

2.2 術后并發癥觀察組的術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的術后并發癥比較［n（%）］

2.3 結石清除情況觀察組的結石完全清除率為96.00%（48／50），高于對照組的82.00%（41／50），差異有統計學意義（χ2=5.005，P=0.025）。

3 討論

腎結石多發于腎盞、腎盂及與輸尿管連接處，對患者的日常生活造成嚴重影響，且隨著人們生活水平的提高，腎結石發生率呈上升趨勢，以多發性腎結石較為常見［4-5］。以往臨床多采用經皮腎鏡碎石取石術治療，但術后易發生出血、感染等并發癥，且難以完全清除結石，易造成結石殘留，影響患者預后。

研究［6］表明，Hb是反映手術出血情況的重要指標，術中出血量多則Hb會明顯降低，測定手術前后Hb的變化可評估手術安全性。本研究結果顯示，觀察組的術中出血量、術前術后Hb變化值以及術后并發癥（感染、發熱、出血）發生率均低于對照組，結石完全清除率高于對照組，表明腹腔鏡腎盂切開聯合腎鏡碎石取石術是一種安全、有效的手術方式，能夠確保結石無殘留，有助于多發性腎結石患者的術后恢復。原因在于，腹腔鏡腎盂切開取石術分為經腹和腹膜后入路，本研究選用經腹入路，利于腎盂充分顯露，操作空間大，在切開腎盂后，便于從各個方向置入腎鏡，彌補腹腔鏡因操作局限而遺留的手術盲區，最大限度清除結石，從而提高結石清除率。同時，從腎盂置入腎鏡后可通過腎盂表面的窗口觀察結石位置、形態，術野清晰、廣闊，不會破壞腎實質，從而減少術中出血量，有利于患者術后恢復。本研究由腎盂至腎盞逆方向展開手術操作，操作距離較短，在腎鏡直視下進入各腎盞符合解剖學特點，能夠減少因鏡體擺動造成的腎盞損傷，確保手術安全，降低并發癥發生風險。另外，腹腔鏡腎盂切開聯合腎鏡碎石取石術通過在患者體內及腎內建立操作空間，盡可能縮小切口長度，加之術中借助腎鏡展開有效探查及碎石，能夠避免損傷重要臟器及神經血管，從而進一步減少術中出血量。本研究中通過術中腎盂切開，進腎鏡后可減少腎盂、腎盞壓力，最大限度避免因腎盂壓力過大所引發的尿源性膿毒癥，從而有助于減少術后感染的發生，有利于患者預后。

綜上所述，腹腔鏡腎盂切開聯合腎鏡碎石取石術治療多發性腎結石的效果較好，能夠降低術中出血量，更好地清除結石，減少術后并發癥發生，促使患者術后盡快恢復。