醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的公共利益取向

［摘要］衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益性事業(yè)，追求公共利益是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本價(jià)值取向。當(dāng)前，市場(chǎng)機(jī)制介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，衛(wèi)生事業(yè)的公益性及衛(wèi)生事業(yè)的公共利益價(jià)值取向已經(jīng)遭受挑戰(zhàn)。為此，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中，維護(hù)和增進(jìn)公共利益應(yīng)是政府的基本責(zé)任。這不僅意味著政府應(yīng)有效履行傳統(tǒng)的責(zé)任和職能，而且還意味著政府應(yīng)創(chuàng)建和完善有利于公共利益維護(hù)與增進(jìn)的制度安排。

［關(guān)鍵詞］公共利益；衛(wèi)生體制改革；價(jià)值取向

［中圖分類號(hào)］Ｄ6［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］Ａ［文章編號(hào)］1672－2426（2008）10－0028－04

衛(wèi)生事業(yè)是體現(xiàn)我國(guó)人權(quán)狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的重要內(nèi)容，關(guān)系到千家萬戶的健康，關(guān)系到人民群眾生活的質(zhì)量，其公益性已經(jīng)為世界所公認(rèn)。但是，當(dāng)市場(chǎng)機(jī)制介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的時(shí)候，衛(wèi)生事業(yè)的公益性及衛(wèi)生事業(yè)的公共利益價(jià)值取向已經(jīng)遭受挑戰(zhàn)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革必然要面對(duì)追求公益與追求私益的矛盾，以及由此所帶來的衛(wèi)生公平、社會(huì)公平等問題。因此，在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中，我們需要思考的問題是，在市場(chǎng)機(jī)制介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的條件下，什么是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)追求的價(jià)值取向？政府在保證和維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生的公共利益上具有什么樣的責(zé)任？政府應(yīng)如何發(fā)揮作用？如何在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中實(shí)現(xiàn)公共利益的有效增進(jìn)與公平分配？

一、公共利益的內(nèi)涵及衛(wèi)生事業(yè)的公益性特性

公共利益和大眾福祉一直是社會(huì)進(jìn)步和文明發(fā)展的關(guān)注焦點(diǎn)和產(chǎn)物，也是一般法律所追求的基本目標(biāo)，在我國(guó)努力推行依法治國(guó)、依法管理的新的歷史時(shí)期，公共利益當(dāng)然成為公共管理及其政策的核心價(jià)值。那么，如何界定公共利益？公共利益究竟是指誰的利益？古今中外，不同研究領(lǐng)域的諸多學(xué)者對(duì)公共利益的內(nèi)涵作出了不盡相同的理解。英國(guó)學(xué)者邊沁認(rèn)為，“共同體是個(gè)虛構(gòu)體，由那些被認(rèn)為可以說構(gòu)成其成員的個(gè)人組成。那么共同體的利益是什么呢？是組成共同體的若干成員的利益的總和。”［1］美國(guó)思想家潘恩認(rèn)為，“公共利益不是一個(gè)與個(gè)人利益相對(duì)立的術(shù)語；相反，公共利益是每個(gè)個(gè)人利益的總和。它是所有人的利益，因?yàn)樗敲總€(gè)人的利益；因?yàn)檎缟鐣?huì)是每個(gè)人的總和，公共利益也是這些個(gè)人利益的總和。”［2］而美國(guó)學(xué)者龐德則認(rèn)為公共利益是“包含在一個(gè)政治組織社會(huì)生活中并基于這一組織的地位而提出的各種要求、需要或愿望。”［3］而按照《牛津高階英漢雙解詞典》的解釋，公共利益中的“公共”（public）意味著“公眾的、與公眾有關(guān)的”，或者是“為公眾的、公用的、公共的（尤指由中央或地方政府提供的）”［4］。在這里，公眾是一個(gè)集合名詞，公眾組成的群體可以看作是共同體。因此，公共利益與公眾利益或共同體利益密切相關(guān)，它是一個(gè)與私人利益相對(duì)應(yīng)的范疇。同時(shí)，也必須看到，共同體利益不一定是公共利益，公眾利益也不能代替公共利益。公共利益中的“公共”是一個(gè)不特定的群體，這種不特定的群體具有開放性，即“任何人可以，不封閉也不專門為某些個(gè)人保留”。這種“公共性”原則意味著只要大多數(shù)不確定數(shù)目的利益人存在，即屬于公益。所以，公共利益就是能為一定社會(huì)群體中不確定的多數(shù)人所認(rèn)可和享有的利益。

公共利益的內(nèi)容相當(dāng)廣泛，涉及到社會(huì)生活的方方面面，凡是與人們生活有關(guān)的，能夠?yàn)槎鄶?shù)人共享的領(lǐng)域或范圍，公共利益都可能存在。其中，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)就是一項(xiàng)重要的內(nèi)容。世界上幾乎所有的國(guó)家都強(qiáng)調(diào)其衛(wèi)生事業(yè)的公益性，更有甚者將其視為一種福利事業(yè)，免費(fèi)或者低價(jià)向全體公民提供。承認(rèn)醫(yī)療衛(wèi)生是公益性事業(yè)，追求公共利益已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的基本價(jià)值取向。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)乃國(guó)民維持正常生存所必需，也是社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的客觀要求。其公益性主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)具有明顯的正外部效益，如公共衛(wèi)生問題，尤其是傳染性疾病的預(yù)防與治療，受益者不僅僅是病患，全體社會(huì)成員也會(huì)因其而共同受益；二是醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)可以增強(qiáng)國(guó)民的身體素質(zhì)，從而為社會(huì)創(chuàng)造更多的物質(zhì)和精神財(cái)富。“身體是革命的本錢，健康是財(cái)富的源泉”，國(guó)民能否有健康的身體素質(zhì)與整個(gè)國(guó)家的繁榮富強(qiáng)息息相關(guān)。醫(yī)療衛(wèi)生不僅具有促進(jìn)個(gè)人發(fā)展的本體功能，同時(shí)具有促進(jìn)社會(huì)發(fā)展的社會(huì)功能。因此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不僅是一種保證和實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益的活動(dòng)，更是一個(gè)國(guó)家和社會(huì)為了實(shí)現(xiàn)和保障社會(huì)公共利益的基本途徑。所以，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與改革必然包含著符合公共利益的基本價(jià)值觀念和行為規(guī)范要求，醫(yī)療衛(wèi)生的目的必須符合國(guó)家與社會(huì)的共同利益，代表著整個(gè)社會(huì)和公共的要求與利益，而不是任何個(gè)人或者集團(tuán)的利益。改革在本質(zhì)上是關(guān)系大多數(shù)人利益的公共性問題，其制定和存在的理由是對(duì)公共利益進(jìn)行合理有效的選擇、分配和調(diào)節(jié)。因此，改革必須以公共價(jià)值為基礎(chǔ)，以公共利益的實(shí)現(xiàn)為其效果的衡量標(biāo)準(zhǔn)，確保公共利益的增進(jìn)和合理分配是改革的最終歸宿，尤其是關(guān)乎民生的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

二、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中公共利益價(jià)值取向的偏離

在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，市場(chǎng)機(jī)制介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域已成為不爭(zhēng)的事實(shí)。市場(chǎng)機(jī)制的介入，意味著公共利益的主要的和現(xiàn)實(shí)的物質(zhì)表現(xiàn)形式——醫(yī)療物品與醫(yī)療服務(wù)的供給和提供的模式發(fā)生了變化，也意味著公共利益的實(shí)現(xiàn)方式發(fā)生了變化。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)的公共利益是利用政府的強(qiáng)制機(jī)制，通過由政府壟斷提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來實(shí)現(xiàn)的。在政府壟斷提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的背景下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)被界定為純公共物品，政府既是醫(yī)療衛(wèi)生的舉辦者，又是管理者，通過醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)追求公共利益是政府的責(zé)任。由于政府本身就是為了實(shí)現(xiàn)公共利益而建立的行使公共權(quán)力的組織，它主要使用納稅人的錢來舉辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，它所提供的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要來自于公共財(cái)政。這樣，醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)追求公共利益就成為一個(gè)必然結(jié)果。但是，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立與完善，政府與市場(chǎng)、政府與公民社會(huì)的關(guān)系發(fā)生了變化，這種變化必然引發(fā)政府與醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)系的變化，并對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的公共利益價(jià)值取向提出挑戰(zhàn)。

從我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)踐中，我們可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革并沒有起到實(shí)現(xiàn)社會(huì)公共利益，沒有實(shí)現(xiàn)其追求的公共性目標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)嚴(yán)重的兩極分化，公平性大大降低。2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》指出，從總體上講，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是不成功的。國(guó)家衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、黨組書記高強(qiáng)表態(tài)“不能把醫(yī)療服務(wù)變成牟利的工具”，事實(shí)上是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革偏離公共利益取向，呈現(xiàn)商業(yè)化、市場(chǎng)化傾向的批判。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革價(jià)值取向的偏離主要表現(xiàn)為：

1．政府財(cái)政投入不足，群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加。公共利益的實(shí)現(xiàn)需要相應(yīng)的政府財(cái)政予以保證，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革價(jià)值取向的偏離與政府衛(wèi)生財(cái)政投入的逐年減少密切相關(guān)。高強(qiáng)曾向媒體透露，上世紀(jì)八九十年代，衛(wèi)生支出曾占政府總支出的6％，而到2002年，這個(gè)數(shù)字已經(jīng)下降到4％，這使群眾承受了更多的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這個(gè)比率不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，而且也低于大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家。在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用約占ＧＤＰ的10％，其中的80％～90％由政府負(fù)擔(dān)。即使是美國(guó)那樣市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場(chǎng)化的國(guó)家，政府衛(wèi)生支出也占到整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的45．6％（2003年）。與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近國(guó)家相比，泰國(guó)政府投入占56．3％（2000年），墨西哥占33％（2002年），都大大高于我國(guó)的水平。政府衛(wèi)生支出的減少必然伴隨著群眾衛(wèi)生支出的增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1980至2000年間，盡管衛(wèi)生總費(fèi)用在增加，政府對(duì)衛(wèi)生的投入絕對(duì)量也在增加，但是衛(wèi)生費(fèi)用的結(jié)構(gòu)卻發(fā)生了很大的變化，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由36．4％下降到14．9％，居民衛(wèi)生支出所占比重卻由23．2％上升到了60．6％。2006年衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府預(yù)算衛(wèi)生支出1７78．9億元，僅占18．1％；社會(huì)衛(wèi)生支出3210．9億元，占32．6％；居民個(gè)人衛(wèi)生支出4853．5億元，占49．3％。據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的調(diào)查，在191個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，中國(guó)在衛(wèi)生籌資與分配公平的評(píng)估排序中名列第188位，即倒數(shù)第4位［5］。

2．衛(wèi)生資源配置不公平。市場(chǎng)機(jī)制介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，必然鼓勵(lì)對(duì)效率、效益和多樣化的追求。這種追求在提高醫(yī)療質(zhì)量和效益的同時(shí)，卻給實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平帶來了新的問題。在市場(chǎng)介入的條件下，追求私益與資本的尋利性將會(huì)使衛(wèi)生資源的配置形成有利于追求利潤(rùn)的態(tài)勢(shì)，衛(wèi)生資源將會(huì)流向那些能夠給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者帶來最大化利潤(rùn)的地區(qū)、群體和個(gè)人，從而在地區(qū)之間、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間、個(gè)人之間造成衛(wèi)生資源配置的不公平和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不均衡。我國(guó)政府將“人人享有衛(wèi)生保健”作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本目標(biāo)，而人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)重要著眼點(diǎn)是促進(jìn)公平。然而，實(shí)踐中的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革卻背離了這一價(jià)值目標(biāo)。從城鄉(xiāng)來看，根據(jù)第五次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，我國(guó)城鄉(xiāng)人口比例大約為36％和64％，但城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源占有的比例剛好顛倒了過來，即城市占了60％以上，而農(nóng)村占了不到40％。根據(jù)國(guó)情專家胡鞍鋼的研究，我國(guó)衛(wèi)生資源約80％集中在城市（北京高達(dá)85％），城市衛(wèi)生資源的80％集中在三級(jí)甲等醫(yī)院。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出比例的變化趨勢(shì)來看，1９90年城市居民用于醫(yī)療保健的費(fèi)用是農(nóng)村居民的1．35倍，到了2000年，這一數(shù)字上升到3．63倍，差距急劇拉大。從地區(qū)來看，各地城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健消費(fèi)支出比例差別也很大，如2000年，北京、上海、浙江城市居民人均醫(yī)療衛(wèi)生支出分別為農(nóng)村居民的2．36倍、2．4倍和2．7倍，而貴州為8．43倍。就各地農(nóng)村家庭人均醫(yī)療保健支出來看，差異也很大。2000年，天津?yàn)?71元，北京為249元，上海為209元，浙江為200元，而貴州僅為27．68元。

3．醫(yī)療衛(wèi)生保障嚴(yán)重不足及享有不公平。據(jù)2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，44．8％的城鎮(zhèn)人口和79．1％的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。48．9％的人該看病而沒能看病，29．6％的人應(yīng)該住院而未能住院。一些貧困地區(qū)因病致貧、因病返貧占貧困人口的2／3。2006年，中國(guó)社科院發(fā)布的《2006年：中國(guó)社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)》顯示，全國(guó)有65．7％的人沒有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，大約1／4的受訪者因?yàn)闊o力支付醫(yī)療費(fèi)用而棄醫(yī)。改革開放以來，在農(nóng)村，隨著農(nóng)村合作醫(yī)療的衰落，絕大部分農(nóng)村居民失去了社會(huì)醫(yī)療保障，變成了完全的自費(fèi)醫(yī)療者。而在城市不同收入人群醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋方面，高收入者覆蓋面極廣，低收入者覆蓋面極窄，醫(yī)療保障成為“富人的俱樂部”，公平性大大降低。

4．公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)淡化。在市場(chǎng)介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的條件下，醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)不再必然導(dǎo)向公共利益。在市場(chǎng)領(lǐng)域，市場(chǎng)運(yùn)作機(jī)制是由市場(chǎng)主體通過自主自愿機(jī)制追求私益，追求私人利益的滿足和利潤(rùn)的最大化是市場(chǎng)活動(dòng)的內(nèi)在法則。只要資本選擇提供具有私人物品屬性的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并按照市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行運(yùn)作，資本的尋利性就會(huì)自覺地通過醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)追求私益和利潤(rùn)的最大化。這必然導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中出現(xiàn)追求公益和追求私益的矛盾，醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)也難以必然保證其公益性。政府設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本目的是為人民群眾提供安全、可靠、收費(fèi)低廉的基本醫(yī)療服務(wù)。目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有的資源占絕對(duì)主導(dǎo)地位，但運(yùn)行機(jī)制卻發(fā)生了巨大變化，出現(xiàn)了主要靠向群眾就診收費(fèi)維持運(yùn)行和發(fā)展的狀況。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目追求高收入，甚至為了追求收入而損害群眾利益。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)95％的醫(yī)院是公立醫(yī)院，實(shí)行鼓勵(lì)創(chuàng)收、收入歸己、自行支配的機(jī)制，導(dǎo)致某些公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化。

三、政府責(zé)任與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的公共利益

古希臘哲學(xué)家亞里士多德在《政治學(xué)》一書中指出：“依絕對(duì)公正的原則來判斷，凡照顧到公共利益的公眾政體就都是正當(dāng)或正宗的政體；而那些只照顧統(tǒng)治者們利益的政體就都是錯(cuò)誤的政體或正宗政體的變態(tài)（偏離）。”［6］法國(guó)啟蒙思想家盧梭也提出，建立于社會(huì)契約之上的國(guó)家和政府乃是一種公共人格，其活動(dòng)的意志是一種“公意”，這種公意反映了全體人民的共同利益；政府應(yīng)該為實(shí)現(xiàn)公共利益而存在，公共政策必須服務(wù)和增進(jìn)公共利益，這是對(duì)政府行為最基本的約束性義務(wù)和責(zé)任［7］。在對(duì)國(guó)家事務(wù)、社會(huì)事務(wù)、行政事務(wù)等方面進(jìn)行管理的過程中，政府的基本任務(wù)就是處理個(gè)人與集體、不同社會(huì)集團(tuán)、不同社會(huì)階層之間的關(guān)系，尋找在多元的利益沖突中的共同基點(diǎn)——公共利益。由此可見，公共行政權(quán)力與公共利益密切相關(guān)，政府行使公共權(quán)力的根本目的就是使社會(huì)公共利益實(shí)現(xiàn)最大化，并對(duì)公共利益進(jìn)行公平、合理的分配。政府是公共利益的天然捍衛(wèi)者，公共利益是政府存在的宗旨和歸宿，公共行政就是實(shí)現(xiàn)公共利益最大化的社會(huì)管理過程。對(duì)公共利益的追求，使公共行政獲得了公共性，也使政府獲得了存在的合法性，因此，維護(hù)和增進(jìn)公共利益是政府的基本責(zé)任。這一點(diǎn)，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中顯得尤為重要。

上世紀(jì)70年代后半期以來，西方各國(guó)公共管理領(lǐng)域掀起了一場(chǎng)聲勢(shì)浩大的“新公共管理”運(yùn)動(dòng)。“新公共管理”作為一種思潮與實(shí)踐模式，它強(qiáng)調(diào)使用私人部門管理（工商管理）的理論、原則、經(jīng)驗(yàn)、方法和技術(shù)，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，注重結(jié)果或績(jī)效管理而非過程管理，提倡顧客導(dǎo)向和改善服務(wù)質(zhì)量。在新公共管理理論的引導(dǎo)下，市場(chǎng)的勢(shì)力再度抬頭，政府在凱恩斯觀點(diǎn)時(shí)期的成長(zhǎng)和作用受到高度質(zhì)疑和批評(píng)，解除管制、減少政府干預(yù)、擴(kuò)大市場(chǎng)作用的改革在世界范圍內(nèi)的各個(gè)公共管理領(lǐng)域擴(kuò)展，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也不例外。在全球行政改革浪潮的影響下，我國(guó)政府管理醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的職能和角色發(fā)生了變化。政府角色和作用的轉(zhuǎn)變是與“解除管制”、“市場(chǎng)化”以及“質(zhì)量和效率”等概念聯(lián)系在一起的。政府減輕了對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生的直接控制，從對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的微觀管理轉(zhuǎn)變?yōu)楹暧^調(diào)控，即由醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的舉辦者向醫(yī)療衛(wèi)生的管理者轉(zhuǎn)變，政府通過一系列政策手段來實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的監(jiān)督與管理，減少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政、人事等方面的管制，以市場(chǎng)力量取代政府干預(yù)，將更多的權(quán)力下放給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，賦予它們更大的管理彈性。

我們?cè)诳隙ǜ母飵淼膬?yōu)勢(shì)的同時(shí)，應(yīng)該把更多的目光關(guān)注于它所產(chǎn)生的負(fù)面影響，即當(dāng)前的一些改革措施在一定程度上不利于維護(hù)公共利益。這不僅僅表現(xiàn)在以市場(chǎng)化方式運(yùn)作醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，也體現(xiàn)在政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入以及對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障方面。從許多國(guó)家以市場(chǎng)化改造醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革來看，一個(gè)主要的出發(fā)點(diǎn)就是緩解政府的財(cái)政壓力。但是，以市場(chǎng)化為指導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，在減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的同時(shí)，卻有可能使政府推卸或轉(zhuǎn)移應(yīng)有的責(zé)任；在提高效率和效益的同時(shí)，卻有可能忽視社會(huì)弱勢(shì)群體的公平。這一切必將損害社會(huì)的公共利益，并最終使政府失去其存在的合法性。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中，政府具有維護(hù)和增進(jìn)社會(huì)公共利益的重要責(zé)任。公共利益的增進(jìn)與實(shí)現(xiàn)不能單純依靠自由市場(chǎng)原理，“看不見的手”的假設(shè)并沒有揭示公共利益的本質(zhì)，也不可能自動(dòng)導(dǎo)致公共利益的實(shí)現(xiàn)。現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)原理已經(jīng)表明，由于存在外部性、信息不對(duì)稱以及自然成因，“對(duì)個(gè)體來說是妥善的行為，有時(shí)對(duì)整個(gè)國(guó)家來說卻是愚蠢的事情”［8］。也就是說，單純依靠市場(chǎng)機(jī)制不可能維護(hù)和實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的公益性，在一定的場(chǎng)合中它甚至?xí)В瑸榇耍仨氃卺t(yī)療衛(wèi)生體制改革中承擔(dān)維護(hù)公共利益的重任，確保公共利益的有效增進(jìn)與公平分配。

四、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中公共利益有效增進(jìn)的制度安排

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中公共利益的實(shí)現(xiàn)，政府負(fù)有不可推卸的責(zé)任，但是這并不意味著政府是公共利益的唯一維護(hù)者和分配者。現(xiàn)代政府“治理”理念也顯示，政府不是公共利益唯一的維護(hù)者和提供者，非政府組織和公民的參與同樣可以有效增進(jìn)公共利益。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，為了維護(hù)和增進(jìn)社會(huì)公共利益，堅(jiān)持公共利益的價(jià)值取向，必須加以全面考慮，綜合治理。

1．在改革目標(biāo)上，政府不僅要追求效率，更要追求社會(huì)公平與正義，把維護(hù)公共利益，保障社會(huì)公平作為基本職責(zé)。臺(tái)灣學(xué)者蕭武桐說，公共行政既然多了“公共”二字，就必然涉及公共利益、平等、自由等抽象概念。他將公共行政的“公共哲學(xué)”概括為三層含義：一是在民主制下為公共利益服務(wù)，以公共意志與公共價(jià)值為行政決定的論證；二是行政裁量權(quán)的公眾取向；三是為提倡公平觀念的公共行政理論［9］。因此，從性質(zhì)上分析，政府改革的目標(biāo)只能是公共利益。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，政府雖然不應(yīng)壟斷醫(yī)療衛(wèi)生資源與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，但是，政府維護(hù)與增進(jìn)公共利益、保障社會(huì)公平的傳統(tǒng)責(zé)任和職能是不能放棄的。特別是市場(chǎng)機(jī)制介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的情況之下，更需要政府發(fā)揮有效作用，保障社會(huì)公共利益，并對(duì)社會(huì)公共利益進(jìn)行合理、公正的分配。這種有效作用的發(fā)揮，首先，表現(xiàn)在要堅(jiān)持衛(wèi)生事業(yè)的公益性，保證衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入，保障社會(huì)中的弱勢(shì)群體獲得平等的就醫(yī)機(jī)會(huì)，人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健，為社會(huì)其他管理主體提供制度化的途徑，以及通過評(píng)估制度、財(cái)政制度以及宏觀的政策調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)社會(huì)統(tǒng)一性。其次，政府要以身作則，通過改革，逐步建立公正廉明、辦事公道、勤政為民、公開民主、高效運(yùn)作的政府機(jī)構(gòu)，以便在全社會(huì)中樹立起政府的威信和良好的形象。最后，要求政府在全社會(huì)積極開展以社會(huì)公德和公共生活倫理為核心內(nèi)容的教育，開展遵紀(jì)守法教育，加強(qiáng)法制建設(shè)。

2．建立完善的監(jiān)督機(jī)制。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，一個(gè)重要的方面就是市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。在市場(chǎng)條件下，更多的權(quán)力從政府轉(zhuǎn)移到具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人手中，更多的民間資本、非政府組織、營(yíng)利性組織進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。顯然，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的分權(quán)與放權(quán)在提供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人更多的選擇性、靈活度的同時(shí)，也加大了差異性和多樣性；更多的民間資本的介入在緩解衛(wèi)生投入不足的同時(shí)，也因?yàn)橘Y本的尋利性而不可避免地帶來對(duì)利益和利潤(rùn)最大化的追逐。因此，為了保證衛(wèi)生事業(yè)的公益性，應(yīng)建立完善的監(jiān)督機(jī)制。首先，建立對(duì)政府運(yùn)行的監(jiān)督機(jī)制。在理論上政府應(yīng)該有效增進(jìn)和公平分配公共利益，但在實(shí)踐中又并不必然地反映公共利益。因?yàn)檎娌⒉煌耆扔诠怖妫淖岳詴?huì)扭曲改革的公共利益取向。政府的擴(kuò)張性自利，不論是政府官員個(gè)人的自利，還是地方政府的自利，都是既不合理又不合法，甚至是違法的，因此必須建立對(duì)政府運(yùn)行的監(jiān)督機(jī)制，否則公共行政權(quán)力會(huì)產(chǎn)生異化，衛(wèi)生政策的公共性會(huì)大大弱化，政府會(huì)變質(zhì)。其次，建立對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行的監(jiān)督機(jī)制。在鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的同時(shí)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的權(quán)能要進(jìn)行必要的限制，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與指導(dǎo)不能因市場(chǎng)的介入而弱化。如政府要對(duì)進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的社會(huì)資本進(jìn)行必要的監(jiān)督，防止資本的尋利性造成對(duì)公共利益的損害。

3．發(fā)揮非政府組織、公民社會(huì)的作用，建立公共利益實(shí)現(xiàn)中政府與社會(huì)的合作機(jī)制。現(xiàn)代國(guó)家，公共利益仍是政府政策的核心。根據(jù)現(xiàn)代治理理念，政府與其他組織的運(yùn)行邏輯是“以談判為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)行為者之間的對(duì)話和協(xié)作以便更好地提供公共物品和服務(wù)來促進(jìn)公共利益更好的實(shí)現(xiàn)”［10］。因在實(shí)現(xiàn)公共利益方面，不僅市場(chǎng)會(huì)失靈，政府同樣會(huì)失靈，多元化的網(wǎng)絡(luò)管理體系會(huì)促進(jìn)公共物品和服務(wù)的優(yōu)質(zhì)供給與公共利益的更好實(shí)現(xiàn)。首先，建立公共利益表達(dá)機(jī)制。公民社會(huì)要求通過公共利益表達(dá)機(jī)制使政府的行為符合公共利益，政府權(quán)力必須以保障公民權(quán)利為基礎(chǔ)，以關(guān)注社會(huì)需求和民意訴求為起點(diǎn)。這就要求建立和完善利益表達(dá)機(jī)制，以充分了解不同社會(huì)利益群體的不同利益需求，并在意見綜合和決策中加以協(xié)調(diào)，形成有利于公共利益實(shí)現(xiàn)的公共政策。因此，改革應(yīng)廣泛聽取并充分尊重各利益的相關(guān)者的意見和建議，確保公共利益真正體現(xiàn)民意。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革關(guān)系到公眾切身利益，吸納民意進(jìn)入政府公共決策程序，是提升公共政策公共性的必然要求，也有利于保證醫(yī)療衛(wèi)生體制改革符合公眾利益。造成醫(yī)改“基本不成功”因素是多方面的。但有一點(diǎn)必須看到，那就是當(dāng)初的醫(yī)改方案基本是幾個(gè)相關(guān)部委“閉門造車”的結(jié)果，缺乏公共利益的表達(dá)機(jī)制。其次，建立政府與社會(huì)共同參與的公共利益實(shí)現(xiàn)機(jī)制。公共行政就是實(shí)現(xiàn)公共利益最大化的社會(huì)管理過程，在實(shí)現(xiàn)公共利益最大化的社會(huì)管理過程中，反對(duì)國(guó)家一元中心，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮民間組織、非政府組織、非營(yíng)利組織、企業(yè)組織的作用，建立政府與社會(huì)共同治理的伙伴關(guān)系，實(shí)現(xiàn)合作行政。市場(chǎng)失靈、政府失靈和非政府組織失靈的共存表明，在實(shí)現(xiàn)社會(huì)公共利益的活動(dòng)中，僅有市場(chǎng)，或僅有政府，或僅有非政府組織都是不夠的。應(yīng)充分發(fā)揮政府、市場(chǎng)和非政府組織的作用，建立新的公民與政府、市場(chǎng)之間的聯(lián)系與交往方式，尋求政府、市場(chǎng)和非政府組織在實(shí)現(xiàn)公共利益過程中的協(xié)同，建立公共利益實(shí)現(xiàn)的多中心體制和互補(bǔ)機(jī)制。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中，我們不僅要發(fā)揮政府維護(hù)和增進(jìn)公共利益的作用，更要發(fā)揮企業(yè)組織、非政府組織等社會(huì)力量在實(shí)現(xiàn)公共利益中的作用，建立政府與社會(huì)互動(dòng)的公共利益實(shí)現(xiàn)機(jī)制。

參考文獻(xiàn)：

［1］［英］邊沁．道德與立法原理導(dǎo)論［Ｍ］．時(shí)殷弘譯．北京：商務(wù)印書館，2000，58．

［2］［英］史蒂文·盧克斯．個(gè)人主義［Ｍ］．閻克文譯．南京：江蘇人民出版社，2001，46．

［3］陳新民．德國(guó)公法學(xué)基礎(chǔ)理論［Ｍ］．濟(jì)南：山東人民出版社，2001，184．

［4］牛津高階英漢雙解詞典［Ｍ］．北京：商務(wù)印書館／牛津大學(xué)出版社，1997，1196．

［5］世界衛(wèi)生組織．2000年世界衛(wèi)生報(bào)告—衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績(jī)效［Ｃ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000．

［6］［古希臘］亞里士多德．政治學(xué)［Ｍ］．吳壽彭譯．北京：商務(wù)印書館，1965，132．

［7］［法］盧梭．社會(huì)契約論［Ｍ］．何兆武譯．北京：商務(wù)印書館，1996，135．

［8］［美］薩繆爾森．經(jīng)濟(jì)學(xué)［Ｍ］．北京：商務(wù)印書館，1988，21．

［9］蕭武桐．公務(wù)倫理［Ｍ］．臺(tái)北：智勝文化事業(yè)公司，2002，46．

［10］［英］格里斯托克．作為理論的治理：五個(gè)論點(diǎn)［Ｊ］．國(guó)際社會(huì)科學(xué)，1999，（2）．

責(zé)任編輯侯琦