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保險公司拒絕為“三鹿患兒”理賠孰之過?保險公司?還是投保人?

“三鹿奶粉事件”又一次揭開了人們心中關(guān)于食品安全的傷疤，同時考驗人們心理承受力的是保險公司拒賠。

保險公司怎能拒賠?

何女士的小女兒因為喝了三鹿奶粉而患小兒腎結(jié)石，前后治病花去了大半積蓄，她找到為女兒投保健康保險的友邦保險索賠，卻遭到了保險公司義正辭嚴(yán)的拒絕，友邦保險聲稱該事件不在保障范圍內(nèi)。

向來號稱“雪中送炭”典型代表的保險公司，態(tài)度來了個180度的大轉(zhuǎn)彎，何女士的心都涼了：“為啥我買了保險，發(fā)生了事故保險公司不賠了?是不是故意惜賠，找茬拒賠?”

“三鹿奶粉事件”遭到拒賠的不只何女士一人，拒賠的保險公司也不只友邦一家。投保人在向媒體痛訴委屈和不滿時，保險公司卻有自己的說法。

保險公司認(rèn)為這些兒童因為飲用三鹿奶粉患腎結(jié)石住院，所遭受的損失是由疾病引起，意外保險范疇的原因并不包含疾病，所以按照原則不能賠付。同時，保險公司認(rèn)為兒童重大疾病險的理賠范圍里只有慢性腎功能衰竭尿毒癥，與這次三聚氰胺導(dǎo)致的腎結(jié)石屬于不同病因，因此這些結(jié)石患兒不能得到重疾險的賠付。

保險公司說的頭頭是道。幸好此時政府出手，為孩子看病的錢由政府報銷，但是此次事件帶來的陰影還是留在了家長心中，保險業(yè)的行業(yè)聲譽再次面臨質(zhì)疑，好的企業(yè)又怎能把社會責(zé)任丟在一邊?

需要提醒保險公司的是，當(dāng)家長失去了對保險公司的信任，也很容易走入投保兒童險的盲區(qū)。

避開保險公司拒賠陷阱

保險公司并不是慈善機構(gòu)，必然會盤算清楚什么該賠什么不該賠。它為了規(guī)避風(fēng)險，將風(fēng)險概率日益增長的重大疾病列入免賠范圍。這正應(yīng)了那句“買的不如賣的精”，消費者投保時要理性，避開保險理賠陷阱。

我們先來看保險范疇里對于“意外”的界定，有一條是“外來的”：如“酸、堿、煤氣毒劑等因素所引致的化學(xué)性損傷，并且損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的”。在這次三鹿事件里，家長主觀相信三鹿奶粉，而三鹿奶粉正常情況下也應(yīng)該是合格的，家長將三鹿奶粉給孩子吃導(dǎo)致孩子死亡，后果是超出他們意識范圍的，那孩子的死亡就算意外，所以應(yīng)該賠，除非保險條款里有類似食物中毒的責(zé)任免除才可拒賠。因此購買意外險時要看清楚責(zé)任免除部分，防止出了問題無人“埋單”。

家長在給孩子購買重大疾病險時，要辨別清楚哪些病會獲得賠償，哪些病又不能獲得賠償，也不能圖省事用平時對“重大疾病”的理解，去套用保險意義上的疾病。在遇到將疾病理賠范圍縮小的情況下，要考慮購買組合險，比如重疾險加住院醫(yī)療險。通常，住院醫(yī)療險不分病種，只要是住院治療就可賠付部分醫(yī)療費用，這樣可以在一些疾病不能獲得賠償?shù)那闆r下彌補一些損失。

另外，購買重大疾病險的時候要考慮到該險要對發(fā)病率高的兒童病有較全面的保障。

投保兒童險宜分段

三鹿奶粉事件為家長們敲響了警鐘，在各種疾病和意外傷害隨時會侵犯孩子的情況下，我們拿什么愛我們的寶貝?本刊理財專家提醒投資者，兒童險宜分段投保，家長應(yīng)該根據(jù)孩子的年齡，分三段選擇不同險種。

第一階段是為0－6歲的孩子投保。這個階段的孩子抵抗能力差，容易得一些流行性疾病，而以死亡為給付條件的險種一般醫(yī)療賠付比例不高，建議多買些住院醫(yī)療補償型的險種。該險種的優(yōu)勢在于其沒有疾病范圍的限定，只要是因疾病導(dǎo)致住院治療而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，都可以給予相應(yīng)比例的報銷。

比如“人民保險少兒成長醫(yī)療保障計劃”，投保人一次性繳費2萬元保一年，可以無條件續(xù)保2次。投保后一年內(nèi)被保險人因意外或疾病住院，最高可賠付12萬元；因惡性腫瘤、重大器官移植、再生障礙性貧血、嚴(yán)重?zé)齻?0種重大疾病住院，最高可賠8萬元。另一方面，不管總計20萬元的賠付是否發(fā)生，人保健康都將在次年返還2萬本金。這樣既減輕了因患病導(dǎo)致的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又不用擔(dān)心會因為對于疾病種類的限定而產(chǎn)生不能理賠的現(xiàn)象。此次三鹿事件中，患兒家長如給孩子投保住院醫(yī)療類保險的話，雖然結(jié)石病本身不能得到重疾險的賠償?shù)亲≡嘿M用卻可由住院醫(yī)療險報銷。

另外，住院醫(yī)療險是以實際發(fā)生的全部費用為賠付上限，若想獲得更全面的保障而家庭條件又允許的話，建議購買組合式保險，即同時投保普通的少兒重疾險和住院醫(yī)療險。

比如“新華人壽成長無憂少兒重大疾病保險”是國內(nèi)第一款可直接投保的專門保障少兒高發(fā)重疾的保險，保費低廉，保額無限，針對性強，其所列出的疾病均為兒童高發(fā)病。在合同生效一年內(nèi)，被保險人初次患合同所指的重大疾病或初次實施合同所指手術(shù)，按保險單上載明的保險金額的10％給付重大疾病保險金，并無息返還所交保險費。在合同生效一年后，被保險人初次患合同所指的重大疾病或初次實施合同所指手術(shù)，按保險單上載明的保險金額給付重大疾病保險金。

目前，各家保險公司對少兒可保的疾病種類有一定差別，有的涵蓋30多種，有的則只保十幾種。注意不要單純?nèi)?shù)可保疾病的種類，投保涵蓋過多而發(fā)病率較低的疾病險種，只是浪費保費而已。

第二階段是為7－12歲的孩子投保。7－12歲這個年齡段由于意外傷害隱患很大，應(yīng)適當(dāng)增加意外險的投入，并且在條件允許的情況下考慮未來教育金的儲蓄。當(dāng)然如果家庭條件很好，應(yīng)該在孩子出生后不久就考慮未來教育金的儲蓄，這樣每年保費負(fù)擔(dān)可以減少。而且孩子上學(xué)后，學(xué)校會統(tǒng)一組織上學(xué)平險，該險保費低廉，覆蓋面廣，是孩子投保首選。

以中國入壽的學(xué)平險為例，保費50元／年，發(fā)生意外傷害，按80％的比例賠付，保險金額為5000元。因疾病或意外傷害需住院治療，在可報銷范圍內(nèi)扣除100元免賠額后分級累進按50％－90％比例給付保險金，最高限額60000元。另外含風(fēng)險保障金5000元。

第三階段是為12－18歲的孩子投保。12－18歲階段可以不必局限于少兒險，因為一些針對成人的險種14歲以上就可以購買。在為孩子投保這類成人險時，宜選擇返還時間間隔短的分紅產(chǎn)品，這樣可以在一定程度上替代教育金給付。當(dāng)然，也可以考慮繳費和支取都非常靈活的萬能壽險。這類險種不僅有保障性，還有很高的投資性。不過在利用保險獲得收益時，還是應(yīng)該以意外險和醫(yī)療險為首要考慮險種，遵循“保障第一、收益第二”的原則。

需要提醒家長的是，在購買主險時，應(yīng)同時購買豁免保費附加險。這樣，父母發(fā)生重大疾病、身故或者傷殘都可以豁免未交的所有保費，而保障的功能繼續(xù)有效，到了孩子該領(lǐng)取保險金的時候一分不少。