中藥注射劑遭遇尷尬

中藥注射劑能否告別現有的種種弊端，在中西醫兩種體系的碰撞中找出一條生路？

在剛剛過去的10月，曾被視為中藥現代化突破口的中藥注射液，陷入了尷尬的境地：隨著刺五加注射劑和茵梔黃注射劑連續出現事故，并導致四人死亡（其中還包括一名新生兒），中藥注射劑的安全性備受關注甚至指責。

業內專家透露，今年國務院組織實施的“重大新藥創制”科技重大專項申報中，參與申請的中藥注射劑全部落選。

11月6日，在國家食品藥品監督管理局（下稱國家藥監局）舉行的例行新聞發布會上，新聞發言人顏江瑛也透露，已經對中藥注射劑開展了再評價工作，同時，下一步還將開展針對性的專項行動，以嚴格質量標準的制定和執行。

現在就說中藥注射劑面臨生死考驗，或者仍為時過早；但無疑，中藥注射劑走到了一個十字路口。

不良反應之患

10月5日，因頭痛頭暈而前去云南省紅河州第四人民醫院治療的李正（化名），在靜脈輸注了黑龍江省完達山藥業股份有限公司（下稱完達山公司）生產的刺五加注射劑后，出現了發燒、昏迷等不適癥狀，最終不治身亡。

就在同一天，該醫院共有六名患者因輸注完達山公司的刺五加注射劑，先后出現了低血壓、昏迷等癥狀，其中三人死亡。

李正的女兒告訴《財經》記者，醫院在診斷書的“過敏性休克”和“藥物”兩項后面畫了問號。

針對這一事故，云南省“紅河刺五加注射劑事件”專家組組長孫躍民在10月9日晚稱，兩個批次的可疑藥物從顏色上看深淺不一，“有的看上去有些混濁，有的有橡皮鼓包”，初步斷定其屬于不合格產品。10月14日，衛生部、國家藥監局聯合通報，完達山公司生產的刺五加注射劑部分批號的部分樣品被細菌污染。

就在刺五加注射劑事件尚未水落石出時，10月19日上午，衛生部又召開緊急電視電話會議，通報了陜西省延安市志丹縣醫院使用山西太行藥業股份有限公司生產的茵梔黃注射劑（批號為071001）后，有四名新生兒發生不良反應，其中一名出生九天的新生兒于10月11日死亡。

不過，與刺五加注射劑事件屬于藥物質量問題不同的是，茵梔黃注射劑屬于不良反應。所謂藥物不良反應，是指按正常用法、正常用量應用藥物的過程中，產生的與治療目的無關的有害反應。不良反應不是由不合格藥物或醫療過失引起的，是藥物本身的特性。

國家藥監局最新公布的調查結果顯示，“刺五加事件”是因為藥物在儲存中被雨水浸泡，才出現質量問題的。但實際上，刺五加注射劑本身也同樣是一種不良反應多發的藥物。使用者年紀較大、輸注速度較快、和其他藥物配伍使用、藥物中雜質較多，都可能引發不良反應，其癥狀往往包括過敏性休克、皮疹、呼吸困難、視覺損害等。

刺五加注射劑在往年也曾引起過患者死亡。據《財經》記者了解，重慶永川市人民醫院護士長池錫紅、山東省平陰縣衛生局朱本浩、皖北煤電集團總醫院藥劑科的張清文等人，就曾分別報道過三例由刺五加注射劑不良反應導致的患者死亡案例；其中最早的一例發生在1995年，最近的一例則發生在2006年。

上海市藥物不良反應監測中心副主任杜文民在接受《財經》記者采訪時表示，刺五加注射劑導致的不良反應，發生率高達10％左右。也就是說，每10人次使用刺五加注射劑，就有一人次會出現不良反應。同時，其他品種中藥注射劑的不良反應發生率也與此相仿。

國家藥監局新聞發言人顏江瑛也稱，國家監測的結果也顯示，中藥注射劑的不良反應偏高于化學藥。現有研究表明，中藥注射劑不良反應所涉及的器官和組織，已經多達37個。很顯然，不良反應高發的陰影已經彌漫在整個行業上空。

盛極而衰

中藥注射劑并非一種全新劑型。最早的中藥注射劑誕生于20世紀40年代初，當時八路軍129師制藥所研制出了柴胡注射劑，并小量制備用于臨床，為防治流感做出了不凡的貢獻，也獲得了晉冀魯豫邊區的獎勵。1954年，武漢制藥廠開始批量生產柴胡注射劑，使其成為中國第一個工業化生產的中藥注射劑。

20世紀70年代，由于中醫當時受到重視，中藥注射劑也進入快速發展時期，經臨床試用且有報道的品種就達700多個；在整個80年代，研制的品種更達1400個左右。

因為中國人普遍相信“中藥的毒副作用比西藥小”，而中藥注射劑又由于直接入血、見效迅速，能克服中醫藥“慢”的缺點，因此中藥注射劑一直深受患者的青睞。

而制藥企業更在“改換藥物劑型，可以申請新藥”的驅動下，紛紛進軍中藥注射劑。目前，全國生產中藥注射劑的企業約400家，經國家批準生產的中藥注射劑就有100多種。2000－2005年間，在各大醫院中成藥采購清單中，名列前幾位的，幾乎都是中藥注射劑。

然而，隨著使用量的增加，中藥注射劑的問題也很快浮出水面。從2001年開始，在國家藥品不良反應監測中心前10期《藥品不良反應信息通報》中，共涉及12種中成藥不良反應，其中中藥注射劑就占了8種。這8種中藥注射劑被通報的不良反應例數為702例，并導致6人死亡。

據統計，2003年1月1日之后兩年半的時間內，僅葛根素注射劑導致的不良反應就達1006例，其中11例死亡。

2006年6月，魚腥草注射劑、復方蒲公英注射劑等七類含魚腥草或新魚腥草素鈉的注射劑，因為在臨床應用中出現嚴重不良反應，被國家藥監局暫停使用和審批。此后，雖有部分肌肉注射的品種被恢復使用，但靜脈注射的品種卻一直“擱淺”。

這被業內人士看做是具有標志性意義的轉折事件；從那以后，中藥注射劑的市場受到了不小的沖擊。

北京醫院藥學部主任孫春華告訴《財經》記者，近年來，該院購買的中藥注射劑品種，已從歷史上的十幾種減少到現在的七八種。不過，在一些小城市、農村的基層醫院和中醫醫院，中藥注射劑卻仍大行其道。

在最新的兩起中藥注射劑風波之后，有傳言說中國已經暫停了對所有中藥注射劑的審批；雖然在11月6日的新聞發言會上，國家藥監局新聞發言人顏江瑛否認了這一說法，但其對消費者信心以及整個市場造成的沖擊，也顯而易見。

單體還是混合

中藥注射劑主要有兩種類型。一種是從中藥里提取出某個療效清晰的單體化合物，然后制成注射劑，例如可以治療心腦血管缺血性疾病的川芎嗪注射劑。另一種中藥注射劑，則是對中藥的有效部位、單味藥材、中藥復方進行提取，將提取出的混合物制成注射劑，例如由中藥名方“安宮牛黃丸”改良而成的清開靈注射劑。

據全國政協委員、中國中醫科學院研究員、中國藥典委員會委員周超凡教授統計，中國目前公開制法的98個中藥注射劑中，只有六個品種屬于前者。

然而，據北京中醫藥大學中藥臨床系教授常章富介紹，這兩種注射劑卻都面臨著理論上的“先天不足”：對于單體注射劑，很多老中醫都認為，它在成分上跟化學藥毫無區別，在使用時也不講究辨證施治和君臣佐使，已經完全背離了中藥的傳統，甚至不應該稱之為“中藥注射劑”。

而對于混合物注射劑，也有藥物專家質疑，從中藥里提取出的成分如此之多，其中哪些對人體有治療效果、哪些對人體有毒性、各自的化學性質如何等問題，大部分還都是未知數，將其不通過腸胃吸收、肝臟代謝而直接注入人體血液循環，安全隱患實在巨大。

事實上，這種質疑的背后，折射的恰恰是中醫、西醫兩種醫學體系的激烈碰撞。西醫講究對藥物成分要做到清楚明白，在這樣的基礎上使用注射劑才能降低風險，但中醫卻推崇另外一種宏觀的哲學思想。

可是如果不摸清化學成分，便貿然將西藥的劑型拿來改造中藥，的確也忽視了患者的生命安全。畢竟，在經過千百年歷史考驗的傳統中藥里，并沒有注射劑這一種劑型。

中藥注射劑由于成分較多，容易引發過敏反應，本來應在臨床試驗中加強過敏反應的研究；但現實卻是，目前中藥注射劑在過敏反應測定上僅要求做豚鼠試驗，在業內人士看來，這顯然是遠遠不夠的。

周超凡就提醒說，發達國家的植物藥制劑，一般都由單味藥制成，即使復方制劑，其藥味也多在二至三味，以不超過五味為限。反觀中國，當前列入國家標準的109種中藥注射劑中，原料藥三味以上的就有34種，超過五味的也有16種，甚至有六種的原料藥超過七味。

正是因為基礎研究上的缺陷，使得中藥注射劑從生產環節就存在頗多不確定性，從而影響了成品的合格率。北京市曾在1995年至2000年間，檢查了250批次的中藥注射劑，其中近六分之一質量都不合格。

進退兩難

倘若生產工藝有缺陷，但在藥物的質量標準上加強要求，嚴格測定藥物中各種組分的含量，也是保證民眾用藥健康的途徑之一。但是，正由于中藥基礎研究的落后，質量標準一直是中藥產業化的難題之一，中藥注射劑更是難點中的難點。

一位不愿意透露姓名的業內專家對《財經》記者坦言，如果說中藥注射劑的生產工藝很“模糊”，質量標準則可以概括為用“模糊”對付“模糊”。

海軍醫院教授、前國家藥監局藥物評價中心專家孫忠實告訴《財經》記者，中國的藥物早期既有國家標準，也有地方標準；其中，不少中藥注射劑都是按照較為寬松的地方標準執行。到了20世紀90年代末，中國曾花了三年時間，將地方標準再評價，并將其中合格的升為國家標準。

遺憾的是，這一措施在執行過程中卻走了樣，一部分已經落后多年的中藥注射劑地方標準，幾乎原封不動地升為國家標準；還有些中藥注射劑，雖然增加了含量測定的標準，但在安全性檢查上依然存在重大不足。

對于這一現狀，周超凡也曾頗為感慨：放眼世界，尚未見有如中藥注射劑那樣，直接將天然原料藥經過如此簡單工藝制成的注射劑；也未見到有效物質含量不低于總固體量70％就能認可的注射劑（根據1993年4月由衛生部發布的《中藥注射劑研制指導原則》）；更未見有十多個由不同天然藥制成、功能主治有別而含量測定指標卻一樣的注射劑。

2007年12月6日，國家藥監局正式發布的《中藥、天然藥物注射劑基本技術要求》，就提高了對中藥注射劑的質量要求。例如，其中規定，有效成分制成的注射劑，主藥成分含量應不少于90％，多成分制成的注射劑，所測成分應大于總固體量的80％。此外，藥物質量檢查項除應符合現行版《中國藥典》一部附錄制劑通則“注射劑”項下要求外，還應建立色澤、pH值、重金屬、砷鹽、熾灼殘渣、總固體、蛋白質、鞣質、異常毒性檢查及刺激、過敏與溶血試驗等檢查項目。

然而，在短時間內大幅提高質量標準，似乎也并不現實。這不僅是因為中藥被視為國粹之一，在北京醫院藥學部主任孫春華看來，更重要的是，目前中藥注射劑已經形成了一個龐大的產業鏈，從采種藥材的藥農、生產藥物的企業到經銷商、醫院、藥店等。如果一下子對中藥注射劑“嚴格要求”，這個產業鏈就面臨著斷掉的可能，其社會影響也不可低估。

更何況，中藥注射劑是否應該借鑒西藥的質量控制標準，至今仍未能在中醫學界達成統一意見。在監管上，國家藥監局同樣面臨著來自歷史、文化、產業發展、民生安全等多方面的壓力。

正是因為這些復雜因素，國家藥監局一直強調其對中藥發展的鼓勵政策，并試圖在繼承和創新、質量控制和產業發展之間保持微妙的平衡。

再評價求變

在臨床使用環節，中藥注射劑也同樣問題多多。原本中藥注射劑應該按照中醫傳統的“八綱”辨證使用，才稱得上是真正的“中藥”；但在當前的很多臨床一線，“發燒用清開靈，感冒用雙黃連，心血管疾病用香丹針”的西醫式口訣卻甚為流行，這無疑增加了不合理用藥的風險。

此外，中藥注射劑本身成分就極為復雜，如果再與其他藥物聯合使用，就更增加了出現不良反應的風險。而這些注射劑與其他抗菌藥物、輸液合用，在臨床上卻十分普遍。藥物用量過大、靜注速度過快引起不良反應的事件也時有發生。

臨床醫生也同樣對中藥注射劑的使用存在疑惑。很多中藥注射劑的說明書上都寫著“對本品過敏者禁止使用”，但無論是國家標準、還是藥廠，都沒有向醫生提供如青霉素皮試那樣的中藥注射劑過敏檢測方法，以致有些醫生在使用中藥注射劑時格外小心翼翼。

至于中藥注射劑到底該何去何從，其中一種較為“極端”的觀點是：成分不清晰的中藥注射劑就應該退出藥物市場。

廣西一家中藥生產企業的負責人就對《財經》記者表示，混合物中藥注射劑是因為“歷史因素”才發展起來的，在科學層面上還不能保障其安全性。實際上，當初這家企業在選擇戰略時，便毫不猶豫地將中藥注射劑排除在外。

周超凡則表示，中藥注射劑是幾千年來中藥劑型的突破性創新，存在問題在所難免，但臨床實踐表明，一些疾病尤其是一些危急重癥、疑難病癥要用中藥注射劑治療。實驗研究則顯示，中藥注射劑對進一步研發新藥有重要意義，例如，一氧化氮對心血管、免疫、神經等系統具有重要的生理功能，人參注射液、葛根素注射液等多種中藥注射劑被證明有調節一氧化氮的生理功能，對新藥研發很有參考價值。

不過，他也承認，改變現有的體系的確勢在必行。鑒于中藥注射劑直接注入體內，質量要求很高，故其組成藥味數宜少，最好不超過三味。

此外，在中藥注射劑上市之后，一定要加強再評價，即采取企業自行再評價和國家依法再評價相結合的辦法，并針對問題做出相應處理，如修訂說明書、限定用量用法，甚至召回或吊銷文號等等。其中，尤其是對于《藥物不良反應信息通報》中通報的品種、質量標準欠完善的品種、組成藥味較多的品種等，進行重點評價。

11月6日，國家藥監局新聞發言人顏江瑛透露，前一段時間，該機構已經針對中藥注射劑開展了再評價的工作，也對一些中藥注射劑修改了說明書，包括撤銷批準文號、改變給藥途徑等。

而在海軍醫院教授、前國家藥監局藥物評價中心專家孫忠實看來，無論單體中藥注射劑是否屬于“中藥”，最關鍵的仍然是要做到安全、有效。

“這才是最重要的。”他對《財經》記者強調。