大話醫學

如果你看明白了“動脈硬化”一章，對這一篇就不會覺得陌生，顧名思議，腦梗死(舊稱“腦梗塞”)就是指供應腦細胞的血管發生了堵塞。

腦部血液循環

心臟射出來的血，要通過脖子才能往上運入腦部，在頸前方有兩條頸動脈，我們可以將之視為長江；在頸后部有兩條椎基底動脈，可將之視作黃河。頸動脈的供應范圍是腦袋前3/5，椎基底動脈流域則為后2/5，兩者流域面積之比大概是1.5:1。

黃河的水現在是越來越少了，所以屢有高見之士提出引長江之水接濟黃河。不過這種想法在人體早就實現了，頸動脈和椎基底動脈在腦內通過基底動脈環(又稱WILLIS環)匯通，這其中的好處就是哥倆兒可以互相幫忙，比如椎基底動脈因為動脈硬化長了個大斑塊，導致其流域供血不足，于是頸動脈通過WILLS環將自己的血液勻過去一部分給椎基底動脈流域。

除了WILLIS環，頸動脈與椎基底動脈的分支之間也有許多交通匯集之處，這樣的好處就是一旦某條血管有問題，血流還可以繞行他路。就像咱們開車去市中心某處，半路若塞車，還可以考慮走其他路線，高明的司機甚至還會繞行各種不知名的小巷。

腦部血流循環如此設計，完全是因為腦神經細胞們非常依賴于血液供應。這些細胞是人體最精英的部分，我們的思維，我們能夠有別于貓貓狗狗等等低等動物，完全依賴于這些細胞的存在，所以他們理應獲得最好的待遇——腦神經細胞加起來大概只有3斤重，僅占人體全重的3％，但就在你看這段文字的時候，你的心臟射出的血液中有近20％正在向你的大腦進行供應!

關鍵六小時

在整個腦部，其實沒有任何能量儲備，完全依賴于頸動脈、椎基底動脈源源不斷輸送。不設能量儲備的后果會很嚴重，一旦腦梗死發生，受累的神經細胞在1分鐘內就會奄奄一息，5分鐘后必然死亡。這就是普及心肺復蘇術的最重要原因：倘若發生心臟停跳，如果要等到救護車前來才進行救治，整個大腦缺血缺氧早已超過5分鐘，此時即便再積極搶救，成為植物人亦將難以避免。所以這些年國家一直在普及心肺復蘇術的操作方法。

心臟驟停引起的是頸動脈、椎基底動脈以及其所有的分支全部斷流，腦梗死可沒那么嚴重，常常是一根小小的血管阻斷，阻斷的原因除了在動脈硬化一章里已經說過的，常見的情況還有因風濕性心臟病而在心臟里形成了栓子，或者在骨科手術時有脂肪進入了血管，這些東西均可能在長途跋涉后進入腦部，最后在一根細小血管內前無去路。

雖然腦部的血管之間互有交匯貫通，但仍然是各有分工，因此在某根血管斷流后，就會形成“缺血半暗帶”的現象。在半暗帶的中心區域，此處的細胞平時只從斷流血管獲給補給，一旦梗塞，幾分鐘后必將死亡，絕沒有人能夠搭救他們；但離開中心的周邊區域細胞命運就會好些，平日里他們的供血除了由斷流細胞主管負責外，還能從其他血管處分上一杯羹，而且是越遠離中心區域，越能從其他血管處獲得供給。

在腦梗死發生后，缺血半暗帶的周邊區域是醫生救治的重點，這些地方的細胞依靠著只有平時一半或者幾分之一的血液供應量在茍延殘喘，但也維持不了多久，外界的救援如果不能及時到來，他們只有死路一條。

這就是為什么臨床非常強調腦梗死發病后，必須盡早就醫的原因。如今的醫學水平，已經可以做到對梗塞處重新打通，方法有靜脈滴注溶栓藥物，這個一般醫院都能處理；更高級的則是進行動脈血管介入治療，此項工作則非得大醫院才能完成。

可惜在每年無數腦梗死患者中，能夠在6小時內就醫并且得到以上治療的比例非常小，再多也不會超過5％。許多病人在發病后往往會自覺手腳沒力，但要么尋思著“沒什么事，可能是太累了，休息一下就好”，要么是想“先躺一會看看，不行再去醫院”，6個小時是很容易過去的，時機稍瞬即逝。

腦梗后的連鎖反應

因為只有很少一部分人能及時就醫，所以在大部分患者的缺血半暗帶區域，其細胞的結局均是在焦急等待中最終生命消逝。死亡的原因主要是因為缺血缺氧而最終壞死，但值得一提是有不少細胞并非靜靜等死，而是會主動了結自己的生命，這種方式稱為“細胞凋亡”。

細胞凋亡又名為“細胞程序性死亡”，在這種情況下，細胞會啟動內部的遺傳機制，通過基因調節結束自己的生命，所以這其實就是“自殺”。細胞自殺的機制很復雜，而且也還有很多沒搞清楚。

倘若不能及時恢復供血，缺血半暗區的細胞要么壞死，要么自殺，徒余一堆尸體。我們都知道如果腳踝扭傷，很快局部就會出現腫脹、水腫，同樣的，腦細胞的死亡與損傷也會引致水腫出現。問題是腳踝處的水腫即便大如饅頭，仍然是廣闊天地，發展無極限。但在人口密度極大、容積率極高的腦子里面情況就不同了，細胞都是密密麻麻緊挨著居住，某處一壞死水腫，體積增大，就必然會對周圍正常的細胞產生擠壓。本來這些正常的細胞倒也愿意讓個地兒，可惜最外面有堅硬的顱骨包圍起來，想跑也無所循形，于是只有默默承受壓力。

承受壓力可不是件好事，我們可以想象如果神經細胞受壓，肯定就不能再像平常那樣正常工作；如果血管受壓呢?那就更麻煩了，會導致更多的神經細胞缺血缺氧。

所以壞死區域的水腫對周圍神經細胞的影響是很大的，要命的是這種影響還可能隨著時間的推移而加重。不過這也不奇怪，像腳踝扭傷后的腫脹第一天一般還不太明顯，往往是第二天會更加嚴重，腦梗死病人同樣如此，水腫一般會需要一兩天才發展至最高峰。這個規律會導致以下的臨床現象：腦梗死的病人第一天剛入院時手腳雖然無力，但總算還可勉強舉手投足，用了相關的治療，反而第二天、第三天癥狀更加惡化，手腳根本無法動彈，這種情況往往就是因水腫加重所致。畢竟水腫一加重，對周圍的細胞就會產生更重的擠壓，進而使更多的神經細胞受損。

水腫加重這個現象經常令我們臨床醫生面對病人的家屬很是難受，畢竟在家屬看來，來到醫院病情就應該好轉，而不是加重，所以我只好費盡口水向其解釋——其實水腫還只是腦梗死病人癥狀加重的原因之一，常見的還有再發梗塞，很多家屬對此就更不理解了：“都已經用了藥，吊了針，為什么還會再發新的梗塞病灶呢?”

其實這毫不奇怪，比如第一次梗塞的原因是某個動脈硬化斑塊掉了塊小東西下來，流到某條腦血管內將之堵塞，既然如此，能夠掉第一次，為什么就不能掉第二次呢?

引起癥狀加重的常見原因還有發熱與感染：發熱的原因可能是腦梗死影響了體溫調節中樞的細胞正常功能，也可能是水腫本身導致，但更常見的是感染所為。

今天我們已經知道腦神經功能與免疫系統有密切的聯系，一個人長期憂傷悲愁，較正常人容易長腫瘤就是典型例證。因此，當腦梗死導致大腦神經功能受損時，全身的免疫機能往往會隨之下降，這就給外界的病菌以可乘之機，腦梗死并發感染就這樣發生了——禍不單行，福無雙至，這句話用于此處再恰當不過。

不管什么原因引起的發熱，尤其是高熱，對于腦梗死病人均是大大有害。原因是腦細胞非常怕高溫，我們罵人的時候有時會說“那人肯定是小時候發燒腦子燒糊了”，這話就形象地說明了腦細胞對溫度的脆弱性。由于這個原因，臨床上時不時會碰到患者發一場燒，病情即加重的情況。

除了發熱，由于此病患者往往都有多年糖尿病，此時血糖經常會更為升高，高血糖的危害我們在動脈硬化一章里已經講過，所以此時也得對之進行控制，否則的話同樣會加劇神經細胞受損，而使病情加重。

還有血壓，在此時，病人即使平時血壓正常，此時也必定會超過正常范圍，但是這種血壓高一般是不需要處理的。因為他是人體的自我保護機制，你想啊，腦里的細胞正在缺血壞死，不提高點血壓加大對腦部的血液供應，還有天理嗎?!

所以醫生在這個時候是不會輕易干出降低血壓這種違背天理之事，但是也有例外，當血壓高到一定程度后，醫生就必須要出手了，原因很簡單，血壓過高可是要爆血管的，倘若如此，腦梗死加上腦出血，那絕對是雪上加霜。

講到這里大家應該可以知道，在腦梗死發生后，醫生的工作就是“搶救及保護生命”，對缺血半暗帶的細胞是搶救，對半暗帶外的細胞是保護，以免他們受到進一步的傷害而使病情加重。

腦梗治療三階段

腦梗死的治療思路是：

發病6小時以內可以算做第一階段，即超急性期。此時的治療重點是缺血半暗帶區域，盡早采用溶栓治療，或打吊瓶，或血管介入，總之要盡快給他們恢復供血。

等過了6小時后，缺血半暗帶的細胞基本上已經可以放棄，此時可算作第二階段。治療的重點得轉向其他細胞，比如采用脫水劑(甘露醇、速尿等)，以盡可能帶走壞死組織區域的水分化為尿液排出，從而達到消除水腫之效；又比如加強吸氧，靜滴些擴張血管、活血化瘀的藥物，以增強腦細胞的供血；又比如使用些抗凝(代表有肝素)、抗血小板聚集(代表如阿斯匹林)，以求降低血液的粘稠度，盡量減少再次新發梗塞的機會，還有控制好感染、管理好血壓、血糖，如此等等，均是為了保全缺血半暗帶外的細胞，避免更多的傷亡。

腦梗死的第三階段，即醫學上稱之的“腦梗死恢復期”。此階段為發病后半年以內，雖然時間較長，但相當部分的病人可以在這段時間達到基本康復，重新恢復生活能力的水平。他們是如何恢復的?醫學上將這個機制稱之為“代償”。

經常有家屬問我，病人死去的腦細胞是不是可以通過什么特效藥使其重生?不幸的是，這只是個良好的愿望，人死不能復生，腦神經細胞一旦死亡，就基本沒有重新生長的機會。比如某個細胞本來是管理上肢運動的，他一死去，這個位置上就不會再有新的細胞重新出現了。

但是為什么經過一段時間治療，本來上肢不能動彈的，卻又可以收放自如了呢?

我們可以想象一下，比如有一個機關部門，定額編制是十人，其中一個李秘書突然死亡，本來最好的辦法是招聘或者調入一個新人，但現在這條路走不通，只能保持目前的九個人。

但是秘書的活總得要有人干吧?于是本來管財務的張會計來兼職，秘書的活總算有人接手了。

這就叫做“代償”，張會計“代替”了李秘書，對其不在職進行了“補償”。

但是你別指望張會計一下子能夠干的像李秘書一樣好，畢竟他之前不是干這事的。所以他總得需要一段時間，比如幾個月，在工作中學習、成長，這樣才能夠熟能生巧，勝任崗位。

這就是腦梗死康復為什么動不動要花一兩個月，甚至三四個月、半年的原因了。在某些細胞死去后，存活的細胞要把他們原先的工作、負責的功能給“代償”起來，是需要時間的。

而且我們還要明確一點：即使經過努力地學習和工作，代償者也不見得一定能夠達到前任者的水平。

繼任者達不到前任的高度，這樣的例子我們還可以很輕松地舉出許多，這里就不浪費時間了。但如果明白了這一點，就不難理解雖然很多腦梗死病人經過治療后可以恢復到與往常一樣，但亦有相當比例的病人即使住了很長時間院，花了許多治療費用，雖然有所好轉，但仍然會有手腳不能動彈，說話不太清楚等等后遺癥。

遇到這種情況，臨床醫生有時不可避免地會面對某些家屬的拷問與責難，這些家屬的心情可以理解，但沒辦法，并不是每個病人都能夠完全康復的。

康復：三足鼎立

康復鍛煉

其實對于腦梗死康復來說，最重要的決定者還不是醫生，而是病人本身，一分耕耘，一分收獲，這句話用于腦梗死康復中再恰當不過。

很多病治療起來都不用患者怎么操心，有醫護人員出工出力即可。比如肺炎，病人只要躺在床上吊幾天針，舒舒服服的就可以痊愈。但是腦梗死就不一樣了，病人自己必須要付出許多努力，進行大量的功能鍛煉。

比如手活動不靈活了，就要經常自己去運動它；比如走不了路，就要在床上不斷地去把病腳移來移去。這些功能鍛煉，患者做的越積極，康復的機會就越大，速度也越快，遺留后遺癥的可能性就越小。

其實，進行功能康復鍛煉與我們正常人去進行健身倒是有點相象，都是一個動作反復、枯燥地進行許多許多次，但兩者的原理大不相同。正常人健身鍛煉的目的是使肌肉變得豐厚飽滿；而康復功能鍛煉卻是意在于腦部進行“代償”的細胞，每進行一個動作，代償的細胞就要發出一次指令，通過神經傳遞給癱瘓肢體使之運動，反復如此進行，就等于不斷地對代償的細胞以機會，讓他們有大量的實踐經驗。

神經營養、神經刺激

患者功能鍛煉的重要性怎么強調都不過分，不過光靠這個還不夠，康復治療還包括另外兩個方面：神經營養與神經刺激。

神經營養也很好理解：張會計自己本來手頭上有活，現在又多兼一份職，所以對于進行“代償”的細胞，保證其營養供應是理所當然的事。具體的藥物，有改善血液循環類，如丹參針、銀杏葉滴丸等許多，目的是擴張腦部血管，加強對腦神經細胞的血流供應；也有直接營養神經的藥，如神經節苷脂等等。

神經刺激我們可以這樣理解：張會計手頭上本身就有一大堆事，突然要讓他多干活，即使拿錢多了也不一定有吸引力，這毫不奇怪。比如一個白領本身干一份活，拿一萬元月薪，現在突然要他干兩份活，然后只增加兩千元月薪，不見得個個都會積極動心的。

所以我們可以想象腦部的神經細胞可能會沒有什么動力去進行“代償”，所以得進行“神經刺激”一下，督促他們盡快辦事，不要磨洋工。神經刺激的方式在中國最有代表意義是針灸，通過針刺癱瘓肢體上的穴位，所發出的神經信號能夠直接傳入腦部，其他的治療方法還有理療、電刺激等。不管是哪一種治療，其目的都是通過皮膚上或者全身各部位的神經感受器，將信號傳入腦部，激勵其中的細胞盡快進行“代償”。

可能引發的后遺癥

康復鍛煉、神經刺激、神經營養，三者之中，康復鍛煉的意義最為重要。三者各有不同的作用機制，配合起來成為個“鐵三角”，才能達到最佳的治療效果。

不過，這個鐵三角在臨床上經常會遇到差一只腳湊不齊人數的情況。有不少病人，尤其是那些平常就意志不堅強、比較悲觀者，在得病后會更加情緒低落，整天躺在床上唉聲嘆氣，而不愿意去花時間花力氣動動手腳。你讓他進行康復鍛煉吧，他頂多給你動動眼睛，翻個白眼。

這樣別人可就沒招了，康復鍛煉的關鍵是要病人自己在腦海中發出一個“手腳動彈”之類的指令，你自己不愿意發號施令，別人可代替不了你。

不過即使病人真的全部照辦，鐵三角鼎足而立，基于上面說的繼任者不一定能夠達到原任者高度的原理，腦梗死的后遺癥仍然無法完全避免，這確實是給病人，給社會造成了很大的困擾。畢竟腦神經細胞掌控著我們太多的功能：感覺功能無法恢復，那病人就可能長期一邊手腳麻木，或者有各種各樣奇怪的異常感覺；運動功能無法恢復，那病人可能就無法自行走路，或者上肢不能動彈，自己吃不了飯拿不上筷子，而必須要找個保姆伺候；高級智能功能無法恢復，那病人可能從此就智力下降；語言功能無法恢復，病人要么是聽得懂，但啞巴吃黃連般說不出話，這叫做運動性失言；要么是能說的出話，但別人講的一切他都無法理解，這種情況叫做感覺性失語；又或者病人也聽得懂，也講的出，但卻找不到合適的詞，比如你拿出一支鋼筆讓他說說這是什么東西，他半天也發不出“鋼筆”的聲音，這種情況叫做命名性失語。

如果你覺得以上這些后遺癥還不算什么，那下面說的這兩個肯定會令人無法忍受：

吞咽功能無法恢復 病人因此而無法進食，因為一喝水吃飯，東西很可能進不了胃，倒跑到了肺部。由此而餓餓肚子還是小事，說重了，一塊飯團卡在氣管里那就會引起窒息；說輕了，橙汁牛奶灌進了肺部，那也非得搞個肺炎不可。所以吞咽功能不行的病人只好從鼻孔里插上條胃管，然后用注射器接上胃管的一頭，把稀糊糊般的食物打進胃部。

大小便功能無法恢復 如果是小便功能障礙，那可能是小便失禁，動不動尿褲子；也可能是尿潴留，膀胱鼓脹卻怎么都尿不出來。

我們都非常不愿意見到病人雙管齊下的場面(尿管、胃管，如果再加一條氧氣管，則稱為三管齊下)，更不愿意見到病人“返老還童”——在辛苦耕耘了一輩子后，卻在老年重新用上尿布，重新如嬰兒般牙牙說語。不管是臨床醫生，亦或病人親友，都不希望以上這些后遺癥的存在，但事實上卻往往不能如愿。

機會需要自己爭取

醫學上認為，在腦梗死發病后半年以內，都應該積極進行康復治療，而且只要病情允許，越早開始康復就越好。但半年之后，則從此進入了“后遺癥期”，此時如果神經功能還沒有恢復，那就前景暗淡，機會渺茫了。

但是不是完全沒有機會呢?也不盡然，我在上學時有一本書舉的例子給我留下了極深的印象。這本書的作者本人就是神經科醫生，他的父親患腦梗死，大部分的腦細胞死亡，所存活者可能只有幾分之一，但在長期不懈的治療下，終于在發病后兩年，他能夠基本生活自理，活動如常了。

這說明人的腦細胞是有著無窮的潛力，只要堅持，只要努力，也許進行代償的細胞并沒有死去細胞的天分，但笨鳥即便不能先飛，但花的時間長些，付出的汗水多些，或許還是會有那么一天，變得康復自如。

作者簡介：

朱曉平，男，醫學碩士，1977年出生。現任職于廣東省中醫院，主治醫師，專業方向為腦病，另外對疼痛的診療也有一定研究。