從“看病難、看病貴”問題入手，分析我國醫療體制改革的新思路

中圖分類號：R19 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2008)12-0533-04

醫療體制改革已經到了關鍵的攻關階段，解決“看病難、看病貴”問題已經成為政府和人民以及社會的共識。深化醫療體制改革，構建合理的醫療服務體系，也將是我國衛生部門今后一段時間工作的重點。筆者從社會熱點問題入手，運用系統動力學的相關基模，分析我國醫療體制改革的新思路。

1 我國醫療改革的歷程及醫療服務現狀

1.1 我國醫療改革的歷程

我國從20世紀80年代中期開始施行醫療改革。針對當時普遍存在的“看病難、手術難、住院難”的三難問題，從1980年起，政府逐漸對醫院放權，實施“全額管理，定額補助，結余留用”的政策。1985年是醫改的啟動年，國務院轉發衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，揭開了醫療機構轉型的序幕。那次醫改的核心思路是放權讓利，擴大醫院自主權，基本上是復制國企改革的模式。

1992年，我國掀起了新一輪的改革浪潮，醫改在這一背景下再次提上日程。當時的主導思想是向“醫療市場化”進軍，衛生部進一步提出擴大醫療衛生單位的自主權，力圖使其真正擁有勞動人事安排權、業務建設決策權、經營開發管理權和工資獎金分配權。這些改革取得了一定的成效，在一定程度上緩解了“三難”問題，但也引發了新的問題——醫生紛紛“走穴”。

1997年2月，中共中央、國務院頒布《關于衛生改革與發展的決定》； 1998年年底，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》總體方案出臺，標志著我國醫改路徑就是“社會保險制”。隨后出臺了一系列文件，確定要同步推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫療機構和藥品生產流通體制三項改革(即“三改”并舉)，來構建醫療保障體系。

2005年7月，國務院發展研究中心和世界衛生組織合作的研究報告被披露，該報告明確指出中國的醫療衛生體制改革“從總體上講是不成功的”。該報告被廣泛解讀為失敗由市場化改革所致，激起強烈社會情緒，“看病難、看病貴”從此成為社會焦點議題［1］。

1.2 我國醫療服務現狀 

歷經上述多次醫療改革，我國醫療服務現狀到底如何呢？筆者擬用各類數據進行說明。

2003年，衛生部進行第三次國家衛生服務調查，調查結果顯示，患病群眾48.9%應就診而未就診，29.6%應住院而未住院，44.8%的城鎮人口和79.1%的農村人口無任何醫療保障，城鎮職工參加基本醫療保險的約1.3億人，享受公費醫療人數為5 000萬人；2005年，新型農村合作醫療試點涉及1.56億人；政府投入的醫療費用中，80%是為了850萬以黨政干部為主的群體服務的。另據監察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。

一系列數據表明，中國目前的衛生醫療服務體系存在著嚴重的不公平現象，且我國衛生醫療服務的效率也令人憂慮。1978至2001年，衛生總費用從110.2億元上升為5 150.3億元，平均年增長12.2%。一些醫療機構管理不善，醫療費用快速增長，近8年來醫院人均門診費用增長13%，住院費用增長11%，明顯高于人均收人增長的幅度。2000年，中國政府辦的醫院占全國64.4%的床位、63.4%的人員，僅承擔40.8%的門診量、54%的住院量。我國CT利用率僅為38%，核磁共振利用率僅為43%，在我國100萬至200萬人口的城市擁有20臺以上CT是較普遍的，僅此一項浪費就多達50億至60億元。按國際標準，由于大處方，我國衛生總費用12%至37%被浪費了［2］。

1.3 熱點問題剖析［3，4］

1.3.1 “看病難”問題

“看病難”問題的根源在何處？筆者借助系統動力學中的“富者愈富”基模進行如下分析： 

從圖1中可以看出，由于高層次醫院資源分配比例大，且醫療設施和醫務人員配備較好，因此對病人吸引力大，進而導致就診病人量增加快，導致醫院人員短缺、床位不足；相反，基層醫院由于資源少，對病人吸引力小，導致就診量少，造成人員、設備閑置，資源浪費。兩者的綜合作用導致了“看病難”。

1.3.2 “看病貴”問題

同樣，筆者運用借助系統動力學中的“舍本逐末”基模對“看病貴”問題進行如下分析：

從圖2不難發現，由于政府對醫院補償不足，導致醫院增加了高服務收入、高新設備收入、藥品收入作為補償，進而導致誘導服務、分解服務、醫療設備過度利用以及大處方等現象，導致了醫療費用的增長。另一方面，在合理收費的情況下，基于技術、服務水平提高使服務量增加，才能真正解決醫院政府補償不足的問題。這也就是“看病貴”問題的根源所在。

2 我國醫療服務系統存在的問題剖析

從上述現狀分析中，我們可以歸納出我國醫療服務系統主要存在以下問題［5］。

2.1 系統資源結構倒置

醫療衛生資源80%左右集中在大城市的大醫院中，而小醫院僅有20%左右，呈“倒三角形”。在現有的管理體制和內部運行機制下，醫療機構間處于不良競爭狀態，大醫院“人滿為患”；而中小醫院則“無人問津”，不得不向?？粕踔练轻t療方向發展，弱化了經濟高效的防病治病功能。這種不合理的系統機構導致整體資源效率不高，社會負擔加重，嚴重影響了服務的公平性、可及性和效率。

2.2 各級醫療服務機構發展不均衡

資源結構的不合理，也導致了機構發展的極不均衡。高層次醫療機構存在技術規模過度擴張、藥品收入比重過高和醫療費用增長過快等問題；在服務上存在病人量大，但需求不合理的問題。而中層醫療機構則面臨體制和機制方面的轉變，多頭管理加重了醫療資源相對飽和以及在激烈的機構競爭中醫療資源浪費。基層醫療機構的首要問題是投入不足，嚴重制約了機構發展，帶來相關從業人員層次不高、水平不高等問題。 

2.3 缺乏監管，無序競爭

我國醫療衛生機構種類眾多，在同一區域出現多層次醫療服務機構的現象十分普遍。這種管理模式也容易造成機構管理上的各自為政和無序競爭現象，降低系統效率。

3 我國醫療體制改革的新思路

在現狀及問題分析的基礎上，我們可以概括出我國醫療服務系統問題的深層次原因：一是醫療衛生機構間缺乏互動，導致惡性競爭，致使醫療衛生服務資源倒置加重；二是系統內部經濟補償機制存在缺陷，導致醫療費用的過快上漲。而解決上述問題，最主要的就是解決醫療衛生的可及性和公平性，現筆者結合系統動力學的基模分析提出一些新思路。

3.1 推行多種籌資方式

在我們這樣一個人口基數龐大的國家，完全通過國家財政對醫療機構進行補償不能滿足居民的健康需要，也不能滿足醫療機構運轉和自我提高的需要，同時會給國家帶來沉重的財政負擔。所以，在國家主導對醫療衛生服務進行補貼的前提下，探索增加其它籌資渠道，尤其是進一步探索構建現代化的籌資模式已是當務之急。首先是政府要提供公共衛生經費，這是基礎的保證。其次，是保險機構付費，這是關鍵環節。不僅要測算數量，更重要的是確定保險付費的起步線、共付線和封頂線。最后，個人方也應付費，主要目的是增強個人費用意識，要告訴人們，在任何情況下，政府在醫療方面都不能全部免費，人們要支付一定比例的醫療費用［6］。

3.2 加強醫療機構的監督管理

為確保醫療市場健康有序發展，政府還應加大對醫院的監管力度。管制機構首先應加強對醫療機構的資質審核，對醫療市場進行準入管制，嚴把準入關，從源頭上提高醫療服務水平；還應盡快實行醫藥分家，降低藥品虛高價格，控制藥品費用的過快增長，切實減輕群眾的醫藥費用負擔。

其次，推行居民監督，關鍵是在滿意度和幸福度方面，社區居民在獲得服務后的感受是該機構可持續發展的關鍵。另外，社會(第三方)重點評價機構服務的反應性，特別在“以人為本”的流程化服務方面是否合理、和諧［7］。

3.3 加強醫療服務機構間的交流

建立有效的醫療服務機構的互動機制，保證醫院間物質、信息交流通暢，明確各層次醫院負擔的功能，并據此調整衛生資源配置。同時還應消除各層次醫院間圍繞各自利益的惡性競爭。

4 結語

總之，在顧及醫療衛生的公平性和可及性的基礎上，建立合理的籌資體系是值得我們認真思考的有效途徑。同時，探索建立現代化的醫療機構管理模式，有效地利用醫療機構的資源和資金，加強醫療機構的監督管理，降低醫療服務提供成本，以較低的價格提供優質的醫療服務，是整個醫療機構改革所追求的核心目標。

參考文獻

1 甄瑞英，江琴，王秀丹. 從醫療服務性質分析我國醫療改革［J］. 現代商業，2007，（27）：211-211.

2 周凱. 我國醫療衛生服務體系中的公平和效率現狀堪憂［J］. 黨政干部文摘，2006，（11）：26-26.

3 李凌，張鷺鷺，楊祖興，等.潛在醫療服務需求轉化邏輯模型構建［J］.第二軍醫大學學報，2005，26(11):1213-1216.

4 路曉偉，孫樹壘，王龍德.基于現代控制理論的SD模型解析［J］.系統工程理論方法應用.2001，10(2):163-166.

5 張鷺鷺.醫療衛生服務系統建模研究［M］ .上海:第二軍醫大學出版社，2006：121-137

6 勵曉紅，高解春. 美國醫療衛生服務籌資模式及其對我國醫改的啟示［J］.中國衛生資源，2007，10（5）：261-262.

7 鮑勇. 試論我國新型醫療衛生服務模式的構建［J］. 中國醫院管理，2007，27（9）：1-3.

(收稿日期：2008-11-18)