藥房托管艱難推進

在不改變醫院對藥房所有權的情況下，委托企業對藥房進行管理的藥房托管模式，被認為是醫療機構為解決老百姓“看病難、看病貴”問題所做的有益探索。作為浙江省首家嘗試藥房托管的公立醫院，臺州市中醫院通過一年的試驗，獲得不少體會。

提起看病就醫難，老百姓和醫療系統內部各有各的苦：老百姓苦于醫患關系緊張、藥價虛高；而醫療系統內部也發愁“以藥養醫”等問題始終無法根治。在這樣的情況下，國內一些醫療機構開始采取措施積極應對這些被公認為醫療系統“頑疾”的難題，逐漸走出了各種形式的新路。

2007年10月，浙江省臺州市中醫院開始試行藥房托管，成為浙江省首家嘗試藥房托管的公立醫院。

在目前醫療體制尚未改革的情況下，盡管藥房托管模式只是醫療機構所做的一種探索，離徹底解決老百姓“看病難、看病貴”問題還有一定距離，但它畢竟向前邁出了可喜的一步。

藥房托管七年探索路

藥房托管，是醫院委托企業對醫院的藥房進行管理的簡稱，指在不改變醫院對藥房所有權的情況下，委托企業對藥房進行管理，即在保持醫院藥房法人地位、產權、人事關系不變的情況下，將藥房委托給經營能力較強、實力雄厚的藥品企業進行經營，托管企業負責醫院藥房全部藥品的采購、配送和日常管理，并按合同規定向醫院上繳利潤，醫院不再負責藥房的日常管理工作，只對其進行監督。

臺州市中醫院院長李秋根說，自2001年開始，全國各地的藥房托管探索大致經歷了3個階段，即2001年6月到2003年底的萌芽階段，2003年底到2005年底的部分停滯階段，以及2005年底到現在的全面復蘇與發展階段。其中，前兩個階段的探索皆因體制的不完善而夭折。

萌芽期的探索被視為邁出醫院醫藥分家的第一步。2001年，國內著名醫藥企業三九集團采取“藥房所有權、監督權與經營權分離，藥房所有權屬于醫院，藥房人事歸屬權仍在醫院，藥房經營權、管理權、員工考核及薪金發放等由企業負責，企業保障醫院來源于藥品經營的利潤收入”的原則，托管了柳州、揚州等地的7家醫院藥房，并和廣州、沈陽、大連等地的10余家醫院簽訂了合作意向書，這在當時實屬一種大膽的嘗試，但最終由于醫院管理體制與人事分配體制改革滯后，第一階段的探索無奈以失敗告終。

三九集團的失敗大大打擊了國內藥房托管的信心，因此從2003年底到2005年底，國內幾乎沒有形成規模的藥房托管。為數不多的一些嘗試，如四川華西醫科大附院與企業合作將門診藥房社會化成藥店、武漢萬佳樂醫藥公司托管了8家社區醫院的藥房、上海浦東的通用技術集團醫藥控股有限公司與云南彌勒縣醫院、河南洛陽市中心醫院等簽署“醫院藥房托管協議”等也沒能在理論和體制上形成突破，藥房托管進入創新的停滯狀態。

南京醫藥股份有限公司對藥房托管模式的探索，標志著國內藥房托管全面復蘇階段的到來。其基本特點是實行“二權分離”和“三個不變”，即所有權與經營權分離，所有權歸醫院，經營權交給受托方；醫院藥房的產權不變、藥劑科的職能不變和藥房人員的身份不變。自2005年9月，南京市雨花臺區政府將區內所有醫療機構分別與南京國盛藥業有限公司、南京醫藥股份有限公司、江蘇省醫藥實業有限公司簽訂托管協議開始，直至2008年5月，南京醫藥股份有限公司托管了該市一、二級醫院中85%的藥房。

然而這個一直被業內公認為藥房托管成功的典型案例，2008年初還是引起了眾人的驚愕，南京醫藥股份有限公司表示，其托管工作并不像外界想象中那樣為公司帶來巨大的效益。恰恰相反，其2007年托管的100多家一、二級醫院藥房，導致公司當年虧損1000多萬元。

試改之路并非坦途

2008年8月15日，浙江省臺州市中醫院召開藥房托管學術論壇，共議藥房托管及醫療衛生服務體制改革。

作為浙江省首家嘗試藥房托管的公立醫院，院長李秋根談及醫院在藥房托管模式探索上的“酸甜苦辣”，感觸頗多。

試行之初，李秋根對改革的效果很有信心：“藥房托管就是讓藥房的所有權與經營權分離，人事權與管理權分離，以減少藥品流通環節，降低藥品價格和醫院管理成本。醫院原有的44名藥房職工，人事關系仍然留在醫院，但工資福利等由托管公司支付，僅此一項，醫院一年就可以省下兩三百萬元，用在改善醫院條件上?！?/p>

“另外，”李秋根說道，“藥房托管后，個別醫生也斷了‘灰色收入’的來源。打個比方，以前醫院可能要從3家醫藥公司里進藥，不同廠家的醫藥代表為了自己的藥賣得多一點，可能會給個別醫生塞回扣，要他開大處方?，F在由一家醫藥公司統一采購醫院需要的1500多種藥品，切斷了醫藥代表通過醫生推銷藥品的渠道，也減少了公司運營藥品的成本。同時，對病人來說，用藥將更加便宜、放心。”

但是，藥房托管的推行勢必涉及某些部門或個人的利益調整，臺州市中醫院的改革之路走得并不順坦。李秋根坦言，當時的阻力“不是一般大”。

“藥商們私下聯合，集體不參加我們醫院的投標，連續導致兩次投標‘流產’?！崩钤洪L稱，他們進行了3次投標，才和湖州美德勝醫藥有限公司簽下協議?？梢蜥t院有幾百萬的庫存藥物需要新來的醫藥公司買走，加上藥房托管的前景仍是個未知數，最終美德勝醫藥有限公司打了退堂鼓，放棄合約，改由浙江寶瑞藥業有限公司與醫院合作。

醫院需要的藥物有上千種，一家醫藥公司不可能全部提供，少數藥品還得向其他供應商購買，但進行藥房托管后，其他的供應商很有默契地一起拒絕向臺州市中醫院提供藥品。

“一些醫藥代表甚至給醫院的每位中層及骨干醫生都寄了快件，意圖煽動他們反對藥房托管?！崩钋锔Q，當時幾十封快件堆在醫院的傳達室中。

幸運的是，臺州市中醫院的藥房托管使醫院實現了盈利。李秋根稱，藥房托管令醫院增收了500余萬元。“醫院獲益后，給醫生們多發獎金，慢慢地，反對的聲音小了很多。”

藥房托管也給老百姓看病帶來了實惠。據介紹，實行藥房托管后，臺州市中醫院的藥品價格下降2%，至2008年6月，每床日人次藥品費用同比下降3.83%。

但李秋根也承認，由于藥房托管只是將藥房的經營權與管理權交給托管單位，相關的配套改革措施很難徹底實施，“效果上會打一定折扣的”。

藥房托管仍需改善

在李秋根看來，藥房托管是醫藥改革道路上的積極探索，這一模式原則上可以實現醫院、醫藥公司、患者三贏的局面。從萌芽到復蘇發展的這些年，藥房托管的模式逐步完善，并且在實踐當中，也確實產生了一定的積極成效。

但是需要看到的是，這一模式至今仍有許多方面亟待改進?！半m然南京藥房托管至今尚未實現贏利，但卻在一定程度上緩解了藥價虛高和看病貴的難題?！崩钋锔J為，南京地方政府對于藥房托管的政策和財政支持尤其值得贊許和肯定，“這也是許多地市無法復制的”。

實行藥房托管，醫院與托管方需要一個不斷磨合的過程，并且需要政府在政策上更大的支持。李秋根說：“藥房托管對醫藥改革來說就是‘拋磚引玉’，需要通過不斷的探索來完善。但出于多方面的原因，這塊‘磚’好像并不那么容易拋出去?！?/p>

李秋根介紹，現在公立醫院每年得到的財政撥款僅占醫院全部收入百分比的零頭，為了維持生存，醫院不得不通過檢查、藥品銷售等環節來賺取收入以維持醫院的運行。想要從根本上改變因歷史原因造成的“以藥養醫”局面，使醫院的存活不再單純依賴于藥品和檢查收入，就需要國家加大對公立醫院財政撥款和扶持的力度，否則很難保證“以藥養醫”的局面得到有效的控制。

此外，中國醫藥企業管理協會常務副會長于明德認為，僅僅簡單地把醫院藥房剝離出去托管給醫藥公司，而政府在制度設計和政策保障上不做更多更細的考慮，藥房托管這一探索單靠幾家醫院和醫藥公司的努力肯定是無法成功的?！澳壳搬t院收入的50%靠藥品收入，且這個數字隨著醫院的發展與年俱增，藥房托管費也不斷提高。醫藥公司負擔不起托管費之日，就可能是藥房托管‘壽終正寢’之時?！蓖瑫r，藥房托管之后，是否會滋生出新的“吃回扣現象”，也亟須警惕。

有專家表示，藥房托管對于醫藥改革的探索毋庸置疑是積極、有效的，至少它開辟了醫藥分家的一個門類。然而，限制其發展的因素實在太多。無論是政策的傾斜、醫院人員的合理配置、企業利益和合理用藥的均衡分配，還是老百姓的理解與配合，來自多方面的質疑和壓力，令這項原本就涉及多個層面的工作至今仍無法順利地在全國范圍內展開。

“就目前來看，將藥房托管建立成為一個長效機制似乎還為時過早，但我們不應忽視其在醫藥改革方面作出的貢獻，以及探索過程中引發的問題。”浙江省衛生廳相關負責人表示，相信一旦正視這些存在的問題，并且各部門各司其職盡力解決，醫療系統的諸多疾病有朝一日定能治愈。

相關鏈接：對藥房托管的不同意見

贊同者認為：

在目前補償機制不到位的情況下，醫院缺乏參與醫藥分開改革的積極性，如果強行分開，將產生很大動蕩。而藥房托管，既不同于以往傳統的醫院辦藥房的運營模式，也不同于徹底的醫藥分開，而是近于兩者之間的一種“中間道路”，托管企業還要給醫院上繳利潤，使醫院容易接受這種改革方式。同時，藥房托管減少了中間流通環節，利潤空間增大，降低價格變得可能，從長遠來看有助于控制藥價虛高，減輕患者負擔。

實行藥房托管后，托管者在利益的驅使下，對藥房的管理將更加科學、嚴格，損耗明顯下降，藥品周轉速度加快，節省了藥房空間和大筆流動資金，降低了藥房的經營和管理成本。

另外，在以前的運營模式下，醫院必須同多家藥品生產商和批發商打交道，工作量很大。藥房托管后，醫院只負責制定用藥計劃，只需同托管企業打交道，醫院管理者負擔減輕，可將更多精力投入到管理中。

反對者認為：

藥房托管不僅不能切斷醫生與藥品經營者之間的利益關系，反而會使醫院放松對醫生濫開處方行為的約束，企業可以采取多種手段誘導醫生多開藥，醫生在開藥回扣誘惑下更加會開大處方，使不正常的藥品促銷更加猖獗。

“以藥養醫”產生的根源是財政補償不足，允許醫院通過藥品流通辦法補償醫療服務中消耗的成本，在很大程度上緩解了政府補償不足的矛盾。如果剝離了醫院門診部分的藥費收入，部分中小醫院將無法正常運轉。

另外，如果把醫院藥房劃入商業系統，由于藥房管理體制和藥房性質變更，藥師主要任務是買賣藥品，提高經濟效益，對新藥使用過程中產生的藥物不良反應、藥源性疾病等情況的研究、反饋將減少，長期下去必將影響醫療質量。