一例舌根惡性腫瘤行前臂皮瓣修復術后血管危象患者的護理

沈春燕 方水萍 酈美玲

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州310003）

舌癌是口腔科常見的惡性腫瘤，發病率約占所有口腔惡性腫瘤的30%～50%[1]。舌癌根治術使組織大面積缺失，影響患者的語言、咀嚼、吞咽等功能，嚴重影響患者的生活質量[2]。修復口腔頜面部缺損不僅使外觀達到滿意效果，同時恢復其有效的生理功能。前臂游離皮瓣血管豐富，抗感染能力強，在口腔涎液環境中能順利存活，而且皮瓣較薄，可折疊和塑形滿足修復不規則舌組織缺損的需要，是舌癌根治術后行舌再造的理想組織瓣[3]。本院口腔頜面外科1例舌根惡性腫瘤患者在行前臂皮瓣修復術后76小時發生血管危象。緊急行血管危象探查和氣管切開術，最終解除窒息，皮瓣存活，順利出院。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者男，52歲，有高血壓、鼻咽癌史。10年前因鼻咽癌行放療。本次住院手術前本院化療科予新輔助化療2次。2019年11月26日因舌根部進食疼痛3月余，門診以“舌根惡性腫瘤”收入院。入院第2天在全麻下行“舌根部惡性腫物擴大切除術+左側扁桃體摘除術+左頸淋巴結清掃術（單側）+前臂皮瓣修復術”。術后第2天由監護室轉回病房，術后第3天留置胃管，術后第4天（術后76小時）發現患者左舌根皮瓣色澤偏紫，質地偏硬，張力較高，口腔內左側皮瓣與舌體吻合處持續少量新鮮滲血，左頜頸部傷口質地略偏硬。同時患者咳嗽明顯，咳痰費力，端坐位休息等。緊急行“血管危象探查術+氣管切開術”。術中拆除頸部及口腔內皮瓣及舌體縫合處縫線，可見術區內血凝塊及少量新鮮滲血。前臂皮瓣動靜脈吻合口附近勒血試驗陽性。清除口腔內及頸部傷口血凝塊，發現皮瓣后方、左側扁桃體窩附近軟組織滲血明顯。充分縫扎止血后，檢查術區滲血情況明顯好轉，再次行勒血試驗陽性。術區以5%聚維酮碘洗劑徹底沖洗后，置引流管2根，分層縫合。術中查血常規示血紅蛋白80 g/L。輸A型紅細胞4 u，手術順利，結束后轉監護室繼續觀察治療。血管危象探查術后第1天下午轉回病房，術后第8天拔除傷口引流管，第10天拔除金屬氣管套管，術后第15天患者病情穩定，傷口愈合良好出院。

2 護理

2.1 緊急處理 早期識別血管危象及窒息的前兆。夜班護士發現本例患者皮瓣色澤偏紫，質地偏硬，張力較高，口腔內左側皮瓣與舌體吻合處持續少量新鮮滲血，左頜頸部傷口質地略偏硬，判斷患者發生血管危象，立即報告值班醫生，予拆除口腔內左側皮瓣與舌體吻合處縫線2針，1秒可見鮮血流出，協助醫生吸出患者口腔內血性分泌物。隨后患者咳嗽明顯，坐位呼吸，值班醫生立即予拔除患者鼻胃管，緩解咽喉部不適癥狀。患者隨時有窒息的危險，夜班護士配合醫生完善術前準備，緊急行血管危象探查術+氣管切開術。

2.2 嚴密觀察病情變化 密切監測患者生命體征，尤其是血壓、血氧飽和度等。高血壓會使血管破裂，影響傷口愈合，增加出血風險。予抬高床頭，頭偏向右側，保持呼吸道通暢，及時吸出口內分泌物，維持靜脈補液，床邊備氣切包、呼吸皮囊。

2.3 心理護理 本例患者術后出現血管危象且有窒息的前兆，家屬對于短時間的病情加重無法理解。此時為贏得黃金搶救時間，與患者家屬及時的溝通變得尤為重要。向患者家屬做好解釋，告知即將采取的手術方法及配合要點，取得家屬的理解和配合。本例患者整個急救和手術過程有條不紊，經心理護理后患者及家屬情緒穩定，配合良好。

2.4 血管探查術+氣管切開術后的護理

2.4.1 氣管切開護理 保持呼吸道通暢，每4小時檢查套管位置、固定情況、周圍皮膚狀況及測氣囊壓力，每日更換氣切面罩。遵醫囑予博利康尼每日2次氣道濕化。術后第7天配合醫生改為金屬氣管套管，遵醫囑予堵管，使用20 mL針筒膠塞作為堵管材料，既保證無菌，堵管效果也非常理想。術后第10天拔除金屬氣管套管，氣管切開處凡士林填塞，紗布保護，每日換藥。

2.4.2 皮瓣觀察 該患者皮瓣的位置位于左舌根、舌腭弓部。術后舌體腫脹、活動受限等增加了患者皮瓣觀察的難度。室溫控制在25℃，濕度50%～55%，頭部保持正中偏右。觀察皮瓣的顏色、質地、張力、毛細血管充盈時間、皮膚腫脹、皮膚溫度、針刺試驗等方面。血運正常狀態下皮膚顏色接近正常紅潤顏色，毛細血管充盈時間保持1～2秒,皮膚張力適中[4]。針刺試驗：根據針刺出血反應判斷皮瓣的血運情況[5]。如皮瓣顏色紫紅色，毛細血管反應加快，皮膚張力增加，若經針刺放出血色由暗紅至鮮紅，可能出現靜脈血管危象。本例患者血管探查術后第1天發現皮瓣部分略瘀紫，予針刺試驗，1秒可見鮮血流出，5天后皮瓣顏色轉為淡粉。

2.4.3 傷口護理 密切觀察患者口腔內滲血情況，尤其是皮瓣縫合處。頸部負壓引流有減輕局部腫脹、促進傷口愈合的作用。要防止引流管扭曲、返流、漏氣及脫落。保持有效的負壓引流。囑患者避免用力咳嗽、打噴嚏、排便等增加腹內壓動作，防止傷口滲血。該患者未出現傷口出血、引流不暢等情況，傷口恢復良好。

2.4.4 皮瓣供區護理 前臂皮瓣供區留下的軟組織缺損采用游離植皮覆蓋。碘仿紗包縫合加壓包扎可以使移植的皮瓣和深層組織緊密結合，有利于皮瓣的存活。該患者前臂皮瓣移植術后左手掌腫脹明顯，保證繃帶加壓包扎松緊適宜，予抬高15°，促進靜脈回流，減輕腫脹。向患者宣教除拇指外四指握拳活動，2周內拇指避免活動，以免影響供區植皮的成活。患者術后14天拆除碘仿紗包的縫合線，觀察游離皮瓣的存活情況，左手掌腫脹明顯較前好轉。

2.4.5 用藥護理 患者既往吸煙20余年。吸煙史不僅是血栓前狀態、動脈粥樣硬化的獨立危險因素，還可進一步增加血栓前狀態，誘發血栓形成[6]。皮瓣移植后吻合的血管容易形成血栓，故術后不能使用止血藥而要使用血管擴張劑。遵醫囑給予右旋糖酐40氨基酸注射液改善微循環，擴充血容量，防止血栓形成，罌粟堿防止血管痙攣。充分了解藥物之間的相互作用及不良反應，觀察療效，遵醫囑維持用藥1周。

2.4.6 營養護理 患者口咽部左側舌根、舌腭弓部、左側扁桃體同期手術，留置胃管后患者容易出現咽喉部不適感等癥狀。遵醫囑予禁食，予脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）靜脈營養治療。患者金屬氣管套管堵管后開始進食溫涼流質飲食，糊狀液體最佳，觀察患者有無咳嗽癥狀。監測患者血常規、肝腎功能，血脂、血糖及電解質，關注患者血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞壓積及白蛋白結果。該患者相關指標無異常，自主進食后無不適表現。

2.4.7 預防深靜脈 血 栓 （Deep venous thrombosis，DVT） 該患者靜脈血栓栓塞癥評分5分，屬于高風險，但患者屬于高風險出血患者，手術復雜，游離皮瓣重建手術，手術創面大，不宜使用藥物預防，因此以基礎預防和物理預防為主。基礎預防措施為加強觀察，評估有無下肢突發腫脹、增粗、疼痛、皮溫升高和膚色加深等DVT的表現。測量肢體周徑，如兩側肢體同一平面的周徑差>0.5 cm，及時通知醫師，警惕有DVT發生的可能。監測凝血功能、血常規、D-二聚體、多普勒血管超聲等檢查結果。補充足夠的液體，避免劇烈咳嗽等增加腹壓的動作。指導患者踝泵運動每天3次，每次10～15分鐘。遵醫囑雙下肢抗血栓壓力襪保護，每24小時休息30分鐘，檢查患者腿部皮膚及趾端血供情況。患者未發生DVT。

3 小結

隨著游離皮瓣移植術的廣泛應用，一些意外難以避免，游離皮瓣移植術后最危險的并發癥是發生血管危象[7]。對前臂皮瓣修復術后血管危象的盡早干預，立即啟動應急預案，密切觀察患者病情，做好心理護理，做好血管探查術+氣管切開術后的護理，提高患者皮瓣存活率，解除了窒息癥狀，促進患者康復出院。