一例血管重建聯合頸動脈縮窄術治療海綿竇動脈瘤患者的護理

石鳳芹

（天津市環湖醫院，天津300350）

頸動脈縮窄術是使用手術的方法將造成載瘤動脈重度狹窄，使動脈瘤內血流減少，瘤內逐漸形成血栓、萎縮、機化，從而達到治療動脈瘤的目的。術前行球囊閉塞試驗（balloon occlusion test，BOT），檢測患者側支循環代償情況，判斷能否保證大腦供血。若側支循環代償不充分，可行顱內外血管吻合術聯合頸動脈縮窄術，提高手術的安全性及可行性。我院神經外科曾收治1例右頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤患者，經過顱內外血管吻合術聯合頸動脈縮窄術治療，效果滿意，好轉出院。現將護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者女，63歲，主因“右側眼瞼下垂7年余，加重伴右側面部麻木近5個月”，MRA顯示右頸內動脈海綿竇段動脈瘤，入院接受治療。患者否認食物、藥物過敏史，否認遺傳病史。患者入院時神志清楚，言語流利，四肢活動自如，雙瞳孔左：右=2.5:4，右眼及內視受限，右眼下垂閉合，無法抬起。諾頓評分16分，防跌倒墜床評分3分，barthel指數70分。患者于入院第6天在局麻下行全腦血管造影術，見右側頸內動脈顱內段巨大動脈瘤，大小約2.7 cm×2.0 cm。擬行球囊閉塞試驗，但患者動脈迂曲無法進行。患者入院后10余天，自訴逐漸出現雙下肢肌力減退。患者于入院第50天行復合手術：右側顳淺動脈-大腦中動脈吻合術及右側頸內動脈起始部縮窄術。術后第7天，行頭CTA檢查示:右側頸內動脈起始部縮窄滿意，右側頸內動脈大腦中動脈吻合通暢。行頭MR灌注示：顱內灌注改善，提示手術效果滿意，患者自感雙下肢肌力較前部分好轉。住院93天好轉出院。

2 護理難點分析

海綿竇動脈瘤位于顱底深部，與重要腦神經毗鄰且動脈瘤體積巨大，形態不規則。由于解剖部位特殊，可因瘤體壓迫局部而產生一系列的神經功能障礙。

分析該患者圍手術期的護理難點：①該患者術前出現右側眼瞼下垂伴右側面部麻木等癥狀，入院后出現雙下肢肌力減退，以及防止患者術前動脈瘤破裂出血，應給予相應的安全管理，防止其術前發生意外；②患者行全腦血管造影術，需預防并發癥的發生；③患者手術術式較為復雜，手術時間較長，術后并發癥較多。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 細心觀察患者的情緒表現和心理狀態 了解患者的心理狀態，及時解答患者的問題，向患者及家屬解釋動脈瘤并非腫瘤，可以治愈,講解手術的必要性、手術前后的注意事項及需要配合的要點[1]，減輕患者的焦慮情緒。該患者由于球囊閉塞試驗未成功，心理壓力較大，情緒焦慮，向患者解釋現行手術方案的選擇的原因及預后。向患者家屬做好宣教，避免因為家屬的不良情緒影響患者。患者術前情緒較平穩。

3.1.2 指導患者養成正確的生活習慣 向患者及家屬進行飲食指導，進食易消化富含纖維素的飲食。囑患者勿用力排便，避免由于排便引起顱內壓增高，增加動脈瘤破裂的風險。患者入院后未出現排便困難的情況。減少探視，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等誘因引起的動脈瘤再次破裂出血[2]。患者有20年的吸煙史，入院后向患者及家屬解釋戒煙的必要性。

3.1.3 評估跌倒危險 對患者進行跌倒危險因素評估，分別為跌倒墜床評分3分，barthel指數70分。在患者床頭懸掛防跌倒警示牌，加強巡視次數，告知患者家屬由于患者眼瞼下垂，視物不便，活動時應由家屬陪護。向患者及其家屬宣教防跌倒的有效方法及重要性，要求患者在家人陪護下進行活動。教會患者三步下床的方法，避免因為臥位改變，使血壓突然升高，導致動脈瘤破裂。患者術前未出現跌倒等意外事件。

3.1.4 球囊閉塞試驗的護理 由于患者動脈迂曲，無法通過頸內動脈球囊閉塞試驗判斷患者側支循環情況，為防止患者術后出現腦動脈缺血情況，擬行顱內外血管吻合術。球囊閉塞試驗會增加動脈瘤出血的風險，對該患者來說，雖無法通過頸內動脈球囊閉塞試驗但仍需按照試驗后實施護理，嚴密觀察患者神志、生命體征及言語表達、肢體活動情況。在拔出血管鞘時及拔鞘后加壓包扎時患者可能出現血壓降低、心率減慢、心律失常及迷走反射等情況。拔鞘時進行有效的交流，降低患者對拔鞘的恐懼心理，減輕患者緊張情緒，能降低拔鞘反應的發生，嚴格控制患者血壓。

3.2 術后護理

3.2.1 術后并發癥的觀察 ①血管重塑技術最主要的并發癥是術后腦缺血事件。術后注意觀察有無頸動脈供血區神經功能缺失。由于搭橋手術改變了原有的顱內供血方式，所以在顱內吻合血管時，可能會引起過度灌注綜合征。注意觀察患者肢體活動及語言表達情況。患者術后神志清楚，言語流暢，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力IV級，生命體征平穩，未出現上述并發癥；②搭橋血管重建技術主要并發癥是搭橋血管閉塞。術后避免術區組織腫脹、彈力繃帶包扎過緊等壓迫搭橋血管。予抬高床頭15°～30°,定時觸摸耳后搭橋血管的搏動情況,患者術后搭橋血管搏動良好，吻合通暢。

3.2.2 氣道護理 患者術后未清醒時去枕平臥，頭偏向一側。測量氣管插管末端距門齒距離，定時檢查氣管插管的氣囊情況，拔除氣管插管時密切觀察患者血氧飽和度和呼吸情況。患者術后出現血氧飽和度降低，煩躁，表情痛苦，主訴呼吸困難。醫生檢查后頸部傷口未見出血及血腫形成，懷疑為氣道痙攣。遵醫囑給予面罩吸氧，布地奈德2 mg霧化吸入，患者血氧飽和度逐漸上升，主訴憋氣癥狀減輕。

3.2.3 術后血壓控制 患者術后血壓控制對減少術后并發癥具有重要意義。血壓過高，會引起腦出血，血壓過低，會引起腦血管痙攣和腦缺血。患者術后血壓為160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遵醫囑給予降壓藥使收縮壓控制在140～150 mmHg之間，患者術后未出現顱內出血或過度灌注綜合征。

3.2.4 傷口觀察 術后保持傷口敷料干燥，如有污染或滲液及時通知醫生更換。患者術后保留皮瓣下引流。密切觀察引流液的顏色、量、波動情況。保持引流管通暢，避免打折和扭轉。告知患者頭部活動幅度不能太大或活動過多，防止出現吻合血管撕裂損傷。觀察患者頸部傷口情況，如果出現傷口出血及皮下血腫壓迫氣管，患者出現呼吸困難、窒息應立即通知醫生，必要時給予氣管切開。為防止發生逆行性感染，患者術后給予無菌治療巾墊敷枕頭，每日定時更換2次，發生污染隨時更換[3]。密切監控患者體溫，患者術后體溫平穩，未出現顱內感染癥狀。術后傷口恢復良好，于術后10天拆線。

3.2.5 疼痛管理 患者術前動脈瘤未破裂，主要以壓迫癥狀為主。術后因手術傷口、腦血管痙攣等出現頭痛癥狀，表現煩躁不安。根據語言評分法（VRS)、面部表情疼痛量表（FPS-R)評估患者疼痛程度為6分，屬于中度疼痛。疼痛可使血中兒茶酚胺升高，導致血壓升高，因此，控制疼痛是控制血壓的重要措施之一[4]。對患者進行心理護理，使患者了解疾病的相關知識和術后疼痛的原因。遵醫囑應用復方對乙酰基酚片、氟比洛芬酯對癥治療，減輕患者疼痛癥狀。3.3出院宣教 為防止搭橋血管血栓形成，出院后仍需長時間口服抗凝藥物。囑患者如出現皮膚青紫、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、嘔血或肢體麻木、乏力等都應及時到醫院就診。每月復查凝血功能，必要時于醫生的指導下減少用藥。避免情緒波動，生活規律，按時休息，戒煙戒酒，定時測量血壓，保持大便通暢。

4 小結

由于海綿竇動脈瘤位于顱底深部，與重要腦神經毗鄰，瘤體復雜，體積大，故手術風險極大。應用顱內外血管吻合聯合頸動脈縮窄術治療海綿狀血管瘤，術前早期護理干預和采取有針對性預防措施，降低患者動脈瘤破裂的可能性，可為手術創造良好的時機，提高手術的耐受性。手術后通過護理干預，減少術后并發癥，及時發現患者病情變化。針對術后并發癥制定相應的護理計劃，加強病情觀察,患者出院時做好出院指導，是手術成功的重要保障。