高密度脂蛋白膽固醇水平越高越好嗎

我今年67歲，5年前被確診患有冠心病。因為合并有血脂異常，所以我一直服用他汀類藥物進行治療。現在我的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平有所下降，但并未達標，而我的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平卻未見升高。聽人說，提高高密度指蛋白膽固醇的水平對防治心血管疾病非常重要。請問，這是真的嗎？

山西 邢國柱

防治心腦血管疾病的關鍵是防治動脈粥樣硬化。近年來的研究表明，導致動脈粥樣硬化的主要機制是動脈管壁的脂質浸潤和炎癥反應。因此，糾正血脂異常對防治心血管疾病非常重要，當前醫學界公認的干預靶點就是要降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的水平。在臨床上，他汀類藥物在應用的過程中已經獲得了極為廣泛的好評，并成為防治血脂異常最有效的藥物之一，但目前仍有60%～70%的心血管事件未能得到有效的控制。

流行病學的研究證明，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低于40毫克/分升即可成為導致冠心病的危險因素之一，而HDL-C每升高1毫克/分升，則可使心血管疾病的風險下降2%～3%。既往的研究已證明，他汀類藥物、煙酸等均能升高HDL-C的水平，但升高的幅度有限。近年來學者們致力于新藥的研發，其中有關膽固醇酯轉運蛋白（CETP）抑制劑Torcetrapib的多項研究結果已經公布，并獲得了國內外的廣泛關注。研究結果表明，血脂異常患者在服用阿托伐他汀的同時，若聯合應用Torcetrapib進行治療可以使其HDL-C的水平升高50%～60%，并使其低密度脂蛋白膽固醇降低15%～20%。但令人失望的是，經過這樣的治療所獲得的HDL-C水平的升高并沒有給這些患者帶來預期的臨床結果，其動脈粥樣硬化斑塊依然在進展，而且心血管事件的發生率和死亡率反而有所升高。這除了歸咎于torcetrapib靶點外的不良反應外，也讓更多的人開始重新審視一直被視為好膽固醇的HDL-C。其實，將HDL-C被稱為“好膽固醇”并不十分確切，之所以這樣說主要有以下3點理由：

1.HDL-C包括了兩個組成部分，即HDL（高密度脂蛋白）和C（膽固醇），前者可將后者從動脈壁上運載到肝臟內分解，這一過程對防止動脈粥樣硬化極為有利。而膽固醇在這一過程中只是一種排泄物，無“好”可言。但由于對高密度脂蛋白的提純或檢測難度較大，當HDL-C將膽固醇排泄后，剩下的具有排泄膽固醇功能的載體（前β-HDL）卻無法被檢測到。因此，目前臨床上只能通過檢測患者的HDL-C水平來判斷其高密度脂蛋白的水平。

2.在防止動脈粥樣硬化的全過程中，高密度脂蛋白運送膽固醇到肝臟是持續進行的，如果受某些因素的影響使這一過程受到阻抑，那么HDL-C的升高則無臨床意義。

3.從適用的觀點看，在沒有外來因素干擾的前提下，一個人的HDL-C水平基本可以反映其HDL的水平。但由于大多數人都會通過服藥來干預動脈粥樣硬化，所以他們的HDL水平又怎么能反映HDL-C的水平呢？總之，用藥物干預HDL-C的水平是一個復雜的過程，諸多影響因素尚待闡明。新藥的開發應著眼于既能升高HDL-C的水平，又能對抗動脈粥樣硬化。目前的共識是，升高HDL-C水平應兼顧“質”和“量”兩個方面，而對質的研究還有待于進一步的深入。在眾多新的干預靶點中，與HDL-C相比，載脂蛋白（如ApoB/ApoA1）的研究有可能成為新寵，因為它更能有效地預測患者未來心血管事件發生的概率。

可以說，多年來人們著眼于如何升高HDL-C的水平則只注重增加它的量，這其實是一個誤區，因為HDL-C的水平升高應以適度為宜，過高或過低的HDL-C水平都有可能增加人們發生心血管事件的風險。研究證明，HDL-C的水平并不能真正反映人體內抗炎、抗氧化、抗凝的狀態，而這些因素均與急性冠脈綜合征密切相關。此外，HDL-C的水平升高還有可能成為導致不穩定型心絞痛的危險因素。這是因為受氧化修飾等作用的影響，過高的HDL-C水平并不利于粥樣斑塊的逆轉。目前認為，HDL-C的水平應以高于45毫克/分升為宜。在新的可干預HDL-C水平的藥物出現以前，服用他汀類藥物以及堅持健康的飲食和生活方式仍然是人們升高HDL-C水平的基本措施。但老年人的脂蛋白合成功能較差，在設定降脂目標時應堅持“一要積極，二要謹慎”的原則。■

本欄目編輯/龐毓文