球頭硅膠管植入術治療慢性淚囊炎

李樂義　徐長華　王慶娟

【摘要】 目的 觀察球頭硅膠管植入術治療慢性淚囊炎的臨床療效。方法 慢性淚囊炎患者131例(138眼)，在淚道和鼻腔粘膜表面麻醉下行球頭硅膠管逆行植入術。術后1周沖洗淚道1次/d，之后每個月沖洗淚道1次。結果 所有患者術中均成功植入球頭硅膠管，手術時間平均8．5 min。術后溢淚癥狀立即改善，淚道沖洗均通暢。觀察8~37個月，平均15．5個月。不流淚，沖洗淚道通暢121眼(87．68%)；流淚，沖洗淚道不通17眼(12．32%)。結論 球頭硅膠管植入術治療慢性淚囊炎，操作簡便，效果良好，值得臨床推廣。

【關鍵詞】慢性淚囊炎；球頭硅膠管植入

お

Spherical headed silicon tube implantation for the treatment ofchronic dacrycystitis

LI Le-yi，XU Chang-hu，WANG Qing-juan.Lianyungang Ophthalmology Hospital， Lianyungang,Jiangsu 222001，China

【Abstract】 Objective To observe the clinical outcome ofspherical headed silicon tube implantation in patient with chronic dacrycystitis.Methods 131 patients(138 eyes)with chronic dacrycystitis were implanted with spherical headed silicon tube via nasol cavity under the topical anesthesia.Lacrimal duct was douched daily for the first week of post-operation and once month thereafter.Results Spherical headed silicon tube placement was technically successful in all eyes.The mean operative time was 8．5 mintues.The symptoms of epiphora were immediately resoluted and irrigation showed patency of lacrimal system in all patients.Patients were followed up from 8~37 months(mean 15．5 months).The symptoms of lachrymation were improved.The lacrimal ducts of 121 eyes(87．68%)were normal.The lacrimal ducts of others(12．32%)were still blocked.Conclusion Spherical headed silicon tube implantation was a simple， effective and safe technique in treatment ofchronic dacrycystitis，and worthy of widely use in clinic.

【Key words】Chronic dacrycystitis;Spherical headed silicon tube implantation

慢性淚囊炎是眼科常見病，傳統的治療方法是淚囊鼻腔吻合術，因為手術復雜、創傷大,年老體弱患者難以耐受；又因面部留有切口瘢痕使年輕患者不易接受。近年來開展的鼻淚道疏通置管術因創傷小、面部無瘢痕擴大了手術適應證。連云港市眼科醫院自2004年7月至2008年采用球頭硅膠管(廣州博視醫療保健研究所)植入術治療慢性淚囊炎取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2004年7月至2008年在本院順利行球頭硅膠管植入術的慢性淚囊炎患者131例(138眼)，所有患者術前淚道沖洗確診鼻淚管阻塞引起慢性淚囊炎，鼻腔檢查排除下鼻甲肥大、鼻腔息肉等疾病。其中男9例(9眼)，女122例(129眼)。年齡32~77歲，平均54．2歲。≤45歲38例(40眼)，≥65歲14例(15眼)。

1．2 器械 7號長8 cm空心淚道探針，尼龍線制成的直徑3 mm擴張繩，球頭硅膠管(空心圓管，長3．5 cm、球頭外徑4．2 mm、導管外徑2．5 mm、球頭部有8 cm長環狀牽引線、下方有1．5 cm長環狀牽引線。)，0-3絲線，鼻腔取線鉤，淚點擴張器，淚道沖洗針。

1．3 手術方法 1%的慶大霉素溶液沖洗淚道直至淚囊分泌物沖洗干凈。鼻腔滴入呋嘛滴鼻液。用0．5%地卡因沖洗淚道行淚道粘膜表面麻醉，0．5%地卡因棉簽伸入下鼻道行鼻腔粘膜表面麻醉。7號淚道探針在水中吸入0-3絲線，擴張上淚點，7號淚道探針自上淚點插入，行鼻淚道探通并順勢插至下鼻道。向探針內注入生理鹽水，將引線下段送入鼻腔，拔出探針，將引線下段鉤出鼻腔，引線上端則留在上淚點外。借助引線將擴張繩拉入鼻淚道并做“拉鋸式”運動，利用其粗糙面除去阻塞鼻淚管的炎變組織，使其充分擴大。借助引線將球頭硅膠管逆行植入鼻淚管，使球頭部進入淚囊并卡在鼻淚管上口而尾部留置鼻腔。自下淚點注入生理鹽水，如沖洗通暢則表明植入管位置良好，否則需作調整。確定硅膠管位置良好后剪除上端牽引線。

1．4 術后處理 口服抗生素3~5 d，滴復方妥布霉素眼液4次/d，滴復方妥布霉素眼液每持續1個月。1%慶大霉素溶液沖洗淚道1次/d，持續1周，之后沖洗淚道1次/月。0．5年后拔管，拔管后仍沖洗淚道1次/月。術后隨訪8~37個月，平均15．5個月。

2 結果

本組131例(138眼)術中均成功植入球頭硅膠管，沖洗淚道通暢，多數患者第2天即感溢淚癥狀明顯減輕。術后隨診8~37個月，平均16．5個月。溢淚消失或明顯減輕，沖洗淚道通暢121眼(87．68%)；溢淚無改善。沖洗淚道不通17眼，(12．32%)。淚道再次阻塞，發生在拔管前有4眼(其中1眼術后1個月硅膠管脫落)，發生在拔管后有13眼。

手術并發癥：淚小點撕裂12眼。鼻腔粘膜出血26眼，多為少量滲血，無需處理自行止血，僅有1眼出血較多，行鼻腔填塞止血。術中無難以忍受的疼痛，僅在擴張鼻淚管及植入球頭硅膠管時有脹痛感。

3 討論

隨著醫療技術的發展，目前慢性淚囊炎的治療方法多種多樣。淚道再通治療一般有兩類方式^[1]：第一類為淚囊鼻腔吻合術，包括傳統的外路淚囊鼻腔吻合術和鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術。其中傳統的淚囊鼻腔吻合術由于骨孔大淚囊及鼻腔粘膜直接吻合，所以手術成功率可達90%以上^[2]。缺點是手術創傷大，易出血并破壞淚囊及鼻腔解剖結構而且面部留有瘢痕。年老體弱者無法耐受，年輕者怕容貌受損，不愿手術。第二類方式為疏通阻塞的鼻淚管，恢復淚道暢通。此類方法不破壞淚囊及鼻腔組織結構，創傷小，面部無瘢痕，年老者和年輕者都可以接受手術。單純疏通阻塞的鼻淚管由于管腔狹小，容易為肉芽組織增生而阻塞導致手術失敗^[3]。目前多采用疏通阻塞的鼻淚管后放置支撐物，以防止炎性粘連再次阻塞。支撐物有硬膜外麻醉管^[4]﹑細硅膠管^[5]等。直徑較細的硅膠管及硬膜外麻醉管對直徑粗達4 mm左右的鼻淚管的擴張作用較差，撥管后易再阻塞。無引流作用，置管期間仍有流淚癥狀。而且需固定在內眥部數個月，影響患者生活及美觀。患者難以接受，多于1個月左右強烈要求拔除。

硅膠管作為鼻淚道植入物較為理想，它具有良好的彈性和韌性，對周圍組織刺激小，組織相容性好，便于長期放置以形成牢固通道。長期的臨床研究證實硅膠管的置入安全有效，不刺激結締組織增生導致淚道瘢痕形成^[6]。國外應用治療兒童淚溢、鼻淚管阻塞取得良好療效^[7]。球頭硅膠管(長3．5 cm，球頭外徑4．2 mm，導管外徑2．5 mm)硅膠管頭部膨大呈球形并帶有尼龍引線，管末端帶有取出用的線環。將球頭硅膠管逆行插入鼻淚管使球頭部位于淚囊，下端留置于下鼻道。硅膠管頭部有球形中空結構，可較穩固置于淚囊，不致滑脫，并可明顯減少鼻淚管與淚囊交界處的阻塞及淚囊阻塞的發生率。導管外徑2．5 mm，對鼻淚道起到很好的支撐作用，拔除后形成的引流腔較大，避免再次阻塞。

球頭硅膠管植入術手術體會：①淚囊-鼻腔牽引線：采用7號空心淚道探針注水送線法方便快捷。探通淚道穿牽引線時最好從上淚點進行，因為探通時會造成淚點撕裂,從上淚點進行手術可以避免下淚點的損傷。由于下淚點對淚液引流作用更大，因此術后淚液引流通暢，溢淚癥狀很快減輕；②出血：球頭硅膠管植入術鼻腔出血較常見，多發生在探針插入鼻腔時。術前呋麻液滴鼻收縮鼻腔黏膜，將探針頭部打磨拋光，探針插入鼻腔時要輕柔，可以減少出血發生；③擴鼻淚道：傳統方法是用探針經淚小管擴鼻淚管，由于受淚小管限制，探針外徑一般<1 mm，不能擴大受阻鼻淚管達正常大小，因此鼻淚管容易再次阻塞。筆者采用外徑3 mm的尼龍繩逆行擴張鼻淚管，能輕易擴大到3 mm,從而保證能順利植入較粗的球頭硅膠管，有利于增強引流，并在拔管后留下較大通道以防再次阻塞；④植入球頭硅膠管：硅膠管頭部進入淚囊是手術成功的關鍵。頭部如果未能進入淚囊而留在鼻淚管內，首先硅膠管頭部被擠壓變形失去引流作用；其次硅膠管無法固定會自行脫落，導致手術失敗。牽拉球頭硅膠管由鼻腔進入鼻淚管時有一個突破感，進入淚囊時有一個落空感。測量球頭牽引線露出淚點的長度以確定頭部在淚囊內，再沖洗淚道通暢證實球頭在淚囊內方可剪去引線；⑤拔管時間：鼻淚道置管術后淚道粘膜粘連及瘢痕化是影響手術成功率的主要因素。孫敘清等^[8]報道術后留管1~2個月為宜，張敬先等^[9]認為術后不通者可延長留管，以不超過1年為宜。因此通常0．5年拔管以便形成牢固的通道，提高手術成功率。

手術失敗原因：①鼻淚管擴大不充分致植入的硅膠管被壓扁^[10]，表現為術后早期沖洗淚道不暢或不通，與醫生的經驗不足及鼻淚管骨性狹窄有關。預防措施是用較粗的繩充分擴大鼻淚管；②纖維增生使鼻淚管再次阻塞，表現為拔管一段時間后淚道沖洗不通。預防措施是拔管后使用抑制纖維增生的藥物。常用的有2．5%氟尿嘧啶及0．1%絲裂霉素，有學者報道用于鼻淚管阻塞有效率達97．5%^[11]。

本組病例138眼，球頭硅膠管植入均一次手術成功，手術時間5~11 min。術后隨訪8~37個月，平均15．5個月，有效率達87．68%，與淚囊鼻腔吻合術的成功率相當。球頭硅膠管植入術是一種微創手術，具有操作簡單、安全、痛苦小、面部不留瘢痕及手術成功率高的特點，對治療慢性淚囊炎具有很好的推廣價值。

參考文獻

［1］ 黃渝侃，王智，陳煒，等.經淚小點淚道內窺鏡治療慢性淚囊炎的臨床觀察.中國實用眼科雜志，2007，25(11)：1251-1254.

［2］ Jager PL，Mansour K，Vrakkink-de-Zoete h.Clinical value of dacryoscintigraphy using a simplified analysis.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2005，243(11):1134-1140.

［3］ 徐教倫，宋秋杰，韓文杰，等.Nd：YAG激光聯合典必殊眼膏留置治療淚道阻塞(附198例報告).山東醫藥，2004，44(20)：19-21.

［4］ 陶永健，趙志巖.用硬膜外麻醉導管插管治療淚道阻塞的療效觀察.中國實用眼科雜志，2005，23(6)：624-625.

［5］ 張啟珍，徐傳賞，羅順利 Nd:YAG激光聯合淚道置管術治療淚道阻塞.眼科新進展，2006，26(12)：940-941.

［6］ Ciftci F，Er anli D，Civelek L，et al.Hitopathologic changes in the lacrimal sac of dacryocys to rhinostomy patients with and without silicone intubation.Ophthalmol plast Reconstr Surg，2005，21(3):59-64.

［7］ Oguz H，Ozturk A，San I.Congential nasolacrimal duct occlusion with clinical an ophthalmos:apossible new association.Ophthalmic Genet，2003，24(3):181-185.

［8］ 孫敘清，戴青，羅豐年.鼻淚管激光重建術治療慢性淚囊炎.中華眼科雜志，1994，30(6)：457-458.

［9］ 張敬先，廖素華，劉艷，等.淚道阻塞治療的進展與展望.中國中醫眼科雜志，2002，12(1)：14-16.

［10］ 劉東光，余榮志，李長海，等.球頭硅橡膠管的研制及臨床應用.眼科新進展，1994，14(1)：42-43.

［11］ 戚偉，李春增.5-FU治療淚道阻塞的臨床觀察.眼外傷職業眼病雜志，2004，26(5)：342-343.