小劑量低分子肝素治療自身免疫性習慣性流產４０例

補明秀

【摘要】 目的 探討小劑量低分子肝素治療自身免疫性習慣性流產的臨床價值。方法 40例經抗體檢測ACA陽性的習慣性流產患者隨機分為研究組和對照組，研究組起給予小劑量低分子肝素鈣5000 IU/d治療,對照組給予強的松5 mg口服，1次/d，阿司匹林50 mg口服，1次/d治療，停藥時間一般在孕34~36周，觀察兩組妊娠結局及血清中ACA抗體清除情況。結果 研究組活產率90%,抗體清除率75%;對照組活產率75%,抗體清除率30%;P<0．05。 結論 單用小劑量低分子肝素治療ACA陽性的自身免疫性習慣性流產比常規應用強的松加小劑量阿司匹林效果好。

【關鍵詞】小劑量低分子肝素；自身免疫性習慣性流產；抗心磷脂抗體

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Clinical observation on 40 autoimmune habitual abortionpatients with low molecular weight heparin calcium

BU Ming-xiu.Zhijiang County Chinese medicine hospital Hunan 419100,China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect of low molecular weight heparin calcium(LMWHC)on Autoimmune habitual abortion.Methods 40 patients withanticardiolipin antibody(ACA)Positivewere enrolled:20 cases(treatment group)were randomly assigned to receive LMWHC(subcutaneous injection)，and the other 20 cases(control group)to receive routine therapy with prednisone and low dose aspirin.One course of treatment lasted about 34-36 weeks.Pregnancy outcomes and serum antibody ACA clearance rate were observed.Results The live birth rate was 90%in the treatment group versus 75%in the control group;the antibody clearance rate was 75%in the treatment group versus 30%in the control group(P<0．05).Conclusion As compared with the routine therapy with prednisone and low dose aspirin， the Low molecular weight heparim calcium has better efficacy for Autoimmune habitual abortion.

【Key words】Low molecular weight heparin calcium; Autoimmune habitual abortion; Anticardiolipin antibody

目前,國內將3次或3次以上發生妊娠28周之前的胎兒丟失(胎兒體質量≤1000 g)稱為習慣性流產。其病因復雜,主要包括遺傳因素、子宮解剖異常、感染因素、內分泌異常、免疫紊亂及血栓前狀態等。本文對我院近年來門診經實驗室檢查提示抗心磷脂抗體(ACA)陽性的自身免疫性習慣性流產40例，單用小劑量低分子肝素治療，并以強的松加小劑量阿司匹林作為對照，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 選擇我院門診2007年7月至2008年8月期間就診的習慣性自然流產者40例，連續自然流產至少3次，行婦科檢查、盆腔B超、子宮輸卵管碘油造影、夫婦染色體分析、基礎體溫測定、巨細胞病毒包涵體、弓形蟲、衣原體及支原體檢查，排除基因結構異常、解剖因素、內分泌因素、感染因素等所致的流產，實驗室檢查提示抗心磷脂抗體(ACA)陽性，確診為自身免疫性習慣性流產。將其隨機分為兩組，研究組20例單用低分子肝素鈣，對照組20例用潑尼松加小劑量阿司匹林，于停經30 d后查血HCG升高，確定妊娠后立即開始治療并觀察治療效果。

1．2 治療方法 研究組給與低分子肝素鈣(LMWHC)，5000 IU/d，皮下注射。治療過程中每4周查抗體，若IgG和IgM抗體轉陰時，則停用。但仍需每月復查抗體。若再次出現陽性，再加用LMWHC。停藥時間視胎兒成熟情況，一般在孕34~36周。治療中若發生與肝素有關的出血傾向，則可適當減量，根據個體差異再次調整劑量。但若發現有胎盤后血腫則停用LMWHC。對照組用潑泥松5 mg 口服,1次/d，阿司匹林50 mg口服，1次/d，每月查抗體，若轉陰則停藥，若再出現陽性則再用藥。治療期間每周復查一次凝血功能、血HCG，了解患者的凝血情況及胚胎發育情況。

1．3 統計學方法 應用spss 14．0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ²檢驗。兩個樣本間均數的比較采用t檢驗，雙側P<0．05認為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組孕婦妊娠結局經分析，活產率比較P<0．05，差異有顯著性，抗體清除率P<0．05差異有統計學意義。見表1。

2．2 研究組妊娠丟失1例，是因在未查抗體的情況下自行停用LMWHC6周，就診時為23周，已死胎，此時查抗體，ACA中的IgM與IgG均為陽性。對照組流產4例孕婦的陽性抗體滴度極高。

3 討論

ACA是一種異質性抗體,是抗磷脂綜合征(Antiphospholipid synodrome,APS)的標志性抗體。它可分為IgG、IgM、IgA型,ACA是以血小板和內皮細胞膜上帶負電荷的心磷脂作為靶抗原的自身抗體。ACA與血小板內膜的磷脂結合,加強了單核巨噬核系統和網狀內皮系統對于血小板的吞噬和破壞,也可能是血管內皮損傷,血小板被激活,致使血小板內容物花生四稀酸釋放減少,抑制內皮細胞釋放前列環素,從而造成血小板聚集,血栓形成,導致血小板消耗性減少^[1]。ACA導致習慣性流產的機制可能有:①ACA能阻止前列環素(prostaglandin I2PGI₂)的合成增加胎盤血栓素(TXA₂)使(PGI₂/TXA₂)比例失調;②可抑制抗凝血酶Ⅲ及抗凝血蛋白I;③干擾蛋白C滅活,降低蛋白C和蛋白S對Ⅴ因子的滅活;(4)ACA產生時需β₂糖蛋白介導,而β₂GPI可抑制磷脂依賴性的凝血反應,當ACA與β₂GPI結合后,可使其結構發生改變,導致β₂GPI對血液凝固調節發生障礙^[2]。

治療習慣性流產傳統的方法用潑尼松加小劑量阿司匹林,但激素及阿司匹林對胎兒有確定的影響，可以導致延期妊娠、糖尿病、骨質疏松、子癇或先兆子癇、胎膜早破等并發癥^[3]。低分子肝素鈣(low molecular weight heparin calcium，LMWHC)是20世紀70年代發展起來的新型抗凝藥物,具有強大的抗凝作用,可防止血栓形成與擴大,具有溶栓和改善微循環的作用,從而對于抗磷脂抗體導致的血栓形成、胎盤微循環阻塞、胚胎或胎兒缺血缺氧具有明顯的作用。本研究結果顯示，ACA陽性的自身免疫性習慣性流產者，單用小劑量低分子肝素治療可提高妊娠成功率，對照組流產的5例中，孕婦血液的抗體滴度較高，故考慮應用潑泥松加小劑量阿司匹林對病情較重的抗磷脂綜合患者治療效果欠佳。研究組孕婦的抗磷脂抗體的清除率明顯高于對照組。表明LMWHC有較好的清除抗體的功能，但長久應用可出現凝血功能異常、血尿等不良反應，建議一般ACA轉陰后即停用肝素。可見，小劑量低分子肝素治療自身免疫性習慣性流產是有效的、安全的、較常規治療方法效果好。

參考文獻

［1］ 黃石兵，陳秀芳，劉紅.抗心磷脂抗體與特發性血小板減少性紫癜的關系探討.實用醫技雜志，2007，14(31):4291-4392.

［2］ 姜美琴，黃石兵，郁新.習慣性流產患者血清ACA的測定及意義.現代醫藥衛生，2008，24(17)：2596-2597.［3］ 陳新謙，金有預，湯光.新編藥物學.人民衛生出版社，2003:181,21.