部分性脾栓塞治療脾功能亢進

黃坤明　李　娜　曹京梅　于　峰　蘭永廷　馮　珉

【摘要】 目的 研究部分性脾栓塞治療脾功能亢進的臨床價值。方法 對27例脾功能亢進患者行周圍性部分性脾栓塞，栓塞劑為明膠海綿，以明膠海綿與脾動脈分支關系公式得出的明膠海綿顆粒數為基礎，術中多次造影分次追加控制栓塞面積，栓塞前后測定血細胞數量。結果 2例青年Child分級A級患者栓塞了75%，6例肝癌伴脾亢者為40%左右，其余均在50%~60%之間。術后24 h、72 h、1周、2周、4周、3個月、6個月復查血白細胞和血小板均較栓塞前明顯升高(P<0．05)，未出現嚴重并發癥。結論 部分性脾栓塞治療脾功能亢進安全、顯效、并發癥少。術中多次造影分次追加能防止過度栓塞和栓塞不足，減輕并發癥。

【關鍵詞】脾功能亢進；栓塞

お

Partly splenic embolism in the treatment of hypersplenism

HUANG Kun-ming,Li Na,CAO Jing-mei,et al.Department of gastroenterology of Zibo Central Hospital,Shandong 255036,China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical valuation of partly splenic embolism in the treatment of hypersplenism．Methods All the twenty-seven patiens with hypersplenism was given peripheral partly splenic embolism，the embolus was gelatin,the dosage of gelfoam granule was on the basis of the formation of gelatin and splenic artery branch.Intraoperative，multiple splenic artery angiography was needed，so there was a proper dosage of gelfoam granule to control the area of splenic embolism.pre-and post-splenic embolism,we investigate the blood rutine,espeeially the count of WBC and PLT.Results The area of splenic embolism in 2 young patients with liver function Child A was 75%，in 6 primary liver tumor with hypersplenism was about40%，and the others area of splenic embolism was 50%~60%.Post-operative 24 h,72 h,1 week，2 weeks，4 weeks，3 months，6 months，the counts of WBC and PLT elevated obvious compared preoperative(P<0．05)，and have no complications.Conclusion Partly splenic embolism in the treatment of hypersplenism is safety、effective、almost no complication，intraoperative，multiple splenic artery angiography could control the area of splenic embolism,preventing the inappropriate embolism,decreasing complications.

【Key words】Hypersplenism;Embolization

部分性脾栓塞(partial splenic embolization，PSE)已廣泛應用于原發性和繼發性脾功能亢進的治療，療效肯定。2002年7月至2007年6月，筆者應用PSE治療27例脾功能亢進患者，取得良好近期效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組27例，全部經臨床病史、體檢、實驗室檢查、超聲或CT檢查診斷為脾腫大伴脾功能亢進，脾腫大程度均為中重度，并行骨髓穿刺細胞學檢查提示骨髓增生活躍。男14例，女13例；年齡26~71歲。術前外周血象：白細胞計數1．1×10₉~3．9×10₉/L；血小板計數6×10₉~65×10₉/L。肝功能Child分級A級18例、B級9例。

1．2 介入治療方法 采用改良Seldinger技術局麻下經皮股動脈穿刺插管，選用4F或5F RH、Yashiro導管，用Terumo超滑導絲導引。將導管頭置于脾動脈主干近端造影，速率3~7 ml/s，對比劑總量15~24 ml，采像8幀/s至門靜脈充分顯影，了解脾動脈走向、分支及脾實質染色情況。取造影動脈期相數出直徑為1 mm的脾動脈分支數，初步估計所需2 mm×2 mm× 2 mm新鮮明膠海綿顆粒數，剪好并用慶大霉素浸泡。取上述明膠海綿顆粒的3/4混以利多卡因和對比劑示蹤，先超選擇脾下極動脈插管緩慢推注一半栓塞脾下極動脈，再邊退管至脾門處邊采用低壓流控技術推注余下的明膠海綿顆粒行中上極脾動脈周圍性栓塞，根據脾動脈主干血流速度及外周脾動脈栓塞情況決定是否追加，最后造影評估栓塞程度。

1．3 脾栓術前、術后用藥及檢查 術前常規查外周血象、肝腎功能、凝血功能、腹部超聲或CT；術后24 h、72 h、1周、2周、4周、3個月、6個月復查外周血象，此后每半年門診隨訪。術后1~2周脾臟B超或CT掃描了解有無脾膿腫，胸部X線攝片了解有無肺炎和胸腔積液。術后3個月和6個月后復查B超了解脾臟大小和形態。術前3 d及術后1~2周經靜脈予二聯抗生素預防感染，術后1~5 d應用激素治療。術后發熱疼痛予吲哚美辛對癥處理，疼痛不能緩解者應用嗎啡緩釋片。

2 結果

2．1 脾功能亢進DSA影像與栓塞結果 所有病例脾栓術前均行脾動脈主干近端造影示脾動脈明顯迂曲增粗，分支增多，實質期均顯示脾臟增大濃染。栓塞術畢造影評估栓塞程度：2例青年Child分級A級患者栓塞了75%，6例肝癌伴脾亢者為40%左右，其余均在50%~60%之間。術后3個月和6個月復查B超提示脾臟明顯縮小，未見增大副脾出現。

2．2 脾栓并發癥 19例在脾栓術后發熱，多數患者持續1~2周，其中1例達29 d，一般在38℃左右，最高達39℃以上。所有患者術后出現不同程度脾區疼痛，3~10 d后明顯減輕或消失，應用吲哚美辛都能緩解。有1例出現少量胸腔積液，未予處理自行吸收。未出現肝功能衰竭、肺炎胰腺炎、脾膿腫及脾破裂等嚴重并發癥。

3 討論

對于中、重度脾腫大導致的脾功能亢進，傳統多采用外科手術切脾治療。脾臟是機體內的一個大血庫，承擔異常紅細胞及血內顆粒原的過濾，并且產生血小板相關抗體；脾臟還是體內最大淋巴器官，產生白介素、非特異性調理素等。因此，脾臟切除后患者嚴重感染發生率較高；且尚有部分患者不能耐受手術。PSE通過經導管介入栓塞技術使周圍脾實質發生缺血性梗死，隨后機化萎縮實際上是一種部分性脾切除技術，由于保留了部分脾組織，所以對機體體液免疫功能無顯著影響。

療效與栓塞范圍大小有一定關系，栓塞面積過小不能使血細胞減少得到明顯改善，過大則并發癥隨之增加，甚至造成脾膿腫等嚴重后果。一般認為，50%~60%脾實質栓塞即可取得滿意效果，并發癥少，脾功能亢進復發率低。本組最后造影判斷脾栓面積為50%~75%。

PSE術后并發癥的防治：①栓塞后綜合征最為常見，主要表現為發熱和左上腹痛。發熱為機體的一種正常免疫反應，系脾栓后梗死區炎性細胞釋放致熱物質所致。本組有1例術后發熱持續29 d，可能與栓塞面積較大有關。腹痛則與梗死區急性水腫刺激脾包膜緊張有關。應用吲哚美辛及對癥處理即能緩解，本組栓塞術中將利多卡因混入明膠海綿顆粒同時注入既預防脾動脈痙攣又明顯減輕術中術后疼痛；②胸腔積液，多見于左側，與患者左上腹痛限制左側呼吸運動及胸膜反應有關，本組有1例PSE術后出現少量胸水，鼓勵多做深呼吸，1個月后復查自行吸收；③脾膿腫為脾栓術后較嚴重并發癥，與栓塞面積過大及術中未能嚴格無菌操作有關，術前、術中、術后應給予抗生素預防感染。一旦發生脾膿腫則需積極處理，必要時B超引導下經皮穿刺脾膿腫引流；④誤栓致醫源性胰腺炎，主要是導管頭斷未能超過胰背動脈或操作不當栓塞劑返流入胰供血動脈所致。可通過超選擇插管和透視監控下注入栓子來預防。

總之，PSE是一種安全、微創、療效確切的治療脾功能亢進的方法，具有高度可重復性。但由于肝硬化的不可逆性，其中、遠期療效有待進一步觀察。