泌尿系感染病原菌分布及耐藥性分析

朱　芳　歐陽福桂　張　莉　羅艷香

【摘要】 目的 了解本地區(qū)泌尿系感染的病原菌分布及耐藥性，為臨床合理使用抗生素，提供科學(xué)依據(jù)。方法 對2006年7月至2008年9月泌尿系感染病原菌128株進行鑒定和藥敏試驗，并對特殊耐藥株如耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)，耐萬古霉素腸球菌(VRE)，高耐慶大霉素腸球菌(HLAR)，EsBLS細菌進行檢測。結(jié)果 分離數(shù)在前5位的病原菌依次為：大腸埃希氏菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。檢出率為產(chǎn)EsBLS細菌(25．3%)，MRS(76．9%)和HLAR(63．6%)，未發(fā)現(xiàn)VRE菌株。大腸埃希氏菌對亞安培南、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢吡肟、丁胺卡那敏感性較好。腸球菌對萬古霉素、呋喃妥因、利福平敏感性較好。結(jié)論 大腸埃希菌為本地區(qū)泌尿系感染的主要病原菌，但球菌感染的比例升高，致病菌的耐藥率呈上升趨勢，臨床應(yīng)根據(jù)細菌藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物。

【關(guān)鍵詞】泌尿系感染；病原菌；耐藥性

尿路感染(Urinary tract infection，URI)是臨床常見的感染性疾病，也是醫(yī)院感染主要因素之一，為了解本地區(qū)尿路感染常見病原菌的分布及耐藥性，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。對本院2006年 7月至2008年9月門診及住院的泌尿系感染患者326份尿液標本中128株臨床分離菌株進行鑒定及耐藥性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 材料

1．1．1 菌株來源 收集本院2006年7月至2008年 9月住院及門診患者的尿液標本326份，分離出 128株病原菌。其中男47例，女81例。標本的采集、送檢及實驗室對標本的處理按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行^[1]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)，肺炎克雷伯菌(ATCC700603)，銅綠假單胞菌(ATCC27853)金黃色葡萄球菌(ATCC25923)和糞腸球菌(ATCC29212)，由江西省臨檢中心提供。

1．1．2 藥敏紙片及培養(yǎng)基 所有藥敏紙片及分離培養(yǎng)基，M-H培養(yǎng)基均購于浙江康泰生物有限公司。

1．1．3 尿液標本收集 經(jīng)臨床診斷均符合尿路感染診斷標準^[2]的泌尿系感染患者，經(jīng)清洗，消毒尿道口留取中段尿或行膀胱穿刺術(shù)取尿留取10~20 ml于滅菌容器內(nèi)立即送檢。

1．2 方法

1．2．1 細菌鑒定和藥敏試驗 細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司的ATB半自動分析儀及配套鑒定卡，藥敏試驗采用K-B法，按NCCLS2004年標準判斷結(jié)果。

1．2．2 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(EsBLS)檢測采用NCCLS推薦的紙片擴散法。

1．2．3 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測采用K-B法，用頭孢西丁(30 μg)紙片，金黃色葡萄球菌抑菌環(huán)直徑≤19 mm，凝固酶陰性葡萄球菌直徑≤24 mm，判為MRS菌株。

1．2．4 耐萬古霉素腸球菌(VRE)檢測，采用K-B法，用萬古霉素紙片(30 μg)紙片檢測，腸球菌屬抑菌環(huán)≤14 mm判定為VRE株。

1．2．5 高耐慶大霉素腸球菌(HLAR)檢測采用K-B法，用高濃度慶大霉素(120 μg)紙片，腸球菌抑菌環(huán)直徑≤6 mm判定為HLAR株。

2 結(jié)果

2．1 菌株分布 128例分離菌株，革蘭氏陰性(G-)桿菌79株，占61．7%：其中大腸埃希氏菌最多，檢出46例，占檢出陰性桿菌的58．2%，其次為銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。革蘭氏陽性(G+)菌38株占29．7%：其中腸球菌最多，檢出22株占檢出陽性菌的57．8%，其次為凝固酶陰性葡萄球菌。真菌8株占檢出總數(shù)的 6%，白色假絲酵母菌最多檢出4例，占檢出真菌的50%，其次為熱帶假絲酵母菌。革蘭氏陰性淋病雙球菌3例，占檢出總數(shù)的2%。其分布見表1。

2．2 病原菌對抗菌藥物的敏感性 主要G-桿藥敏試驗結(jié)果見表2。主要G+球菌藥敏試驗結(jié)果見表3。

2．3 產(chǎn)EsBLS菌株分離率 本次從46株大腸埃希菌中分離出產(chǎn)EsBLS菌18株，分離率為39．1%，從7株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)EsBLS菌2株，分離率為28．6%。

2．4 MRS、VRE、HLAR菌株的分離率 從13株凝固酶陰性葡萄球菌分離出10株耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)，分離率為76．9%，從22株腸球菌屬中分離出HLAR14株占63．6%，未分離到VRE。

3 討論

通過對兩年來我院治療的泌尿系感染患者128株病原菌的分析發(fā)現(xiàn)，主要病原菌為大腸埃希氏菌，與其他報道一致^[3]，其次為腸球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，銅綠假單胞菌，陰溝腸桿菌。病原菌多源于腸道菌群，屬內(nèi)源性感染^[4]，其原因是多種基礎(chǔ)疾病使機體免疫功能下降，菌群移位于人體的其他組織與臟器大量繁殖，而導(dǎo)致內(nèi)源性感染，我們認為不恰當(dāng)與長時期使用抗菌藥物是引起醫(yī)院內(nèi)獲得性尿路感染的主要危險因素。恰當(dāng)使用抗菌藥物，增強易感者的抗感染能力之外，嚴格規(guī)范無菌操作^[5]，是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)獲得性尿路感染的重要措施之一。

本研究表明，大腸埃希氏菌是泌尿系感染最常見的細菌(占35．9%)，銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌，居第二、三位；在革蘭氏陽性菌中以腸球菌為主，其次為凝固酶陰性葡萄球菌；真菌中以白色假絲酵母菌為主。大腸埃希氏菌、腸球菌為本地區(qū)目前泌尿系感染最主要病原菌，這與喻華等^[6]報道不太一致，但與王山梅等^[7]報道相一致。此外3例淋病雙球菌泌尿系感染與性傳播疾病增加有關(guān)。

從表2可見，大腸埃希菌對亞胺培南耐藥率最低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢吡肟、丁胺卡那。對氨卞西林、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率較高，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率高于大腸埃希氏菌。銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥機制主要因為產(chǎn)生了BLA的BJM功能分類法中II型酶的2f亞類酶，即碳青酶烯酶，此酶能水解所有碳青酶烯類抗菌藥物^[8]。革蘭氏陰性桿菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率明顯提高(>50%)。國外文獻也報道環(huán)丙沙星或相關(guān)喹諾酮類藥物耐藥性呈逐步上升趨勢^[9]。這使得以往治療尿路感染的“金標準”藥物受到嚴峻挑戰(zhàn)，應(yīng)引起重視。氨基糖苷類藥物常用于治療泌尿感染，但引起泌尿感染的大腸埃希氏菌對慶大霉素的敏感率為50%，而對丁胺卡那的敏感率為86．9%，這表明丁胺卡那對該菌的療效遠優(yōu)于慶大霉素。這種差別可能是由于慶大霉素廣泛使用而導(dǎo)致病原菌對其耐藥性提高。抗生素在臨床大量使用導(dǎo)致產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(EsBLS)細菌的大量產(chǎn)生，其中大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌最易產(chǎn)EsBLS^[10]，而大腸埃希氏菌是泌尿感染的最常見細菌。因此EsBLS檢測非常必要。我院對大腸埃希氏菌EsBLS檢出率為39．1%，肺炎克雷伯氏菌EsBLS檢出率為28．6%。EsBLS是由質(zhì)粒介導(dǎo)的，對三代頭孢菌素及單胺類抗菌藥物氨曲南和青霉素類耐藥的一類酶，凡產(chǎn)EsBLS細菌不論體外藥敏是否耐藥，均應(yīng)報告對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥^[11]。

表3顯示，革蘭氏陽性腸球菌對萬古霉素最敏感，其次為利福平和呋喃妥因。凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素最敏感，其次為丁胺卡那、利福平和呋喃妥因。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌分離率為76．9%，根據(jù)NCCLS規(guī)定，耐苯唑西林葡萄球菌對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，即使體外敏感，也應(yīng)報告耐藥。高耐慶大霉素腸球菌(HLAR)分離率為63．6%，根據(jù)NCCLS規(guī)定對于腸球菌屬頭孢菌素，氨基糖苷類(篩選高水平耐藥除外)，克林霉素甲氧芐啶-磺胺甲惡唑可以在體外顯示活性，但臨床上無效，也應(yīng)報耐藥。

綜上所述，泌尿感染的病原菌呈現(xiàn)多樣性，臨床醫(yī)生應(yīng)及時送檢尿液標本做細菌培養(yǎng)及藥敏測定，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，避免抗生素濫用，減少臨床耐藥菌株的出現(xiàn)，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

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