３０例中青年癌性胸水誤診為結核性胸水臨床分析

趙瑞福　楊淑芳　蔡國軍

黑龍江省結核病院自2000年4月至2007年4月共收治164例胸水患者，其中30例中青年癌性胸水被誤診為結核性胸水，抗結核未見好轉后經胸水脫落細胞學檢查得以確診，現報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本研究30例，男20例，女10例，均為中青年患者，其中30歲以下5例(表1)，從發病到確診1~6個月，平均誤診2個月。

1．2 臨床癥狀 本組患者均有胸悶、氣短、胸痛(其中劇痛5例)，刺激性干咳6例，咳痰帶血5例，發熱4例，1例肢體劇痛。

1．3 X線改變 10例視單純胸腔積液影象，陰影上緣為典型的εuis線，12例平片表現為單純胸腔積液加同側肺門影增濃，陰影上緣表現為類“u”字形影象(經抽液后即拍肺片、斷層、高電質攝影后顯示其中3例合并肺門腫塊，6例合并右肺中下葉不張、3例合并左肺下葉不張)，2例示一側肺葉致密影，2例示一側肺不典型粟粘陰影加同側中等量積液，2例示一側液氣胸。全組病例中等量以上積液18例，中等量以下6例(見表2)，18例中等量以上胸腔積液患者中縱隔位置有3例向健側移位，15例縱隔位置無明顯改變(縱隔成非一致性移位改變)。

1．4 胸水情況 ①胸水增長情況：全組患者反復抽液后胸水增長迅速，且隨胸水的增長情況胸痛加劇；②顏色：血性胸水14例，淺黃色胸水12例，混濁胸水4例；③常規化驗滲出液17例，漏出液9例。

1．5 結核菌素試驗 本組患者均做結核菌素試驗，其中陰性反應5例，陰陽性反應10例，陽性反應9例，無1例強陽性反應。

2 結果

2．1 抗結核化療結果 本組30例患者住院后均給予抗結核、抽液治療，部分患者加用激素，化療時間最短1周，最長3個月，均無明顯好轉；部分患者病情惡化。

2．2 診斷方法 胸水中查到惡性腫瘤細胞，檢查次數1~8次不等，本組患者中痰中查到癌細胞5例，全組病例病理檢查20例腺癌，2例磷癌，2例小細胞未分化癌。

3 討論

近年來隨著癌的發病率增高，腺癌的發病率尤為突出，且可出現轉移，如轉移到胸腔引起胸腔積液，文獻報道在肺癌所致胸水中腺癌占80%，本研究30例患者中腺癌占20例(83%)略高于所報道數據，腺癌易早期轉移，故早期確診十分重要，但因早期患者無癥狀而不易就診，或因癥就診后也常因得不到細胞學或組織學檢查而延誤診斷。

關于誤診原因：①由于是中青年患者，忽視癌性胸水的可能性；②病史詢問或體格檢查不詳。本組患者均無高熱，有發熱者體溫也不超過38℃,多數患者無發熱，此點在結核性胸水中實屬罕見；③本組病例中等量以上積液占25%，反復抽液后胸水增長迅速，且隨胸水增長胸痛加劇，上述情況未引起重視；④忽視胸水的細胞學檢查和結核菌素試驗的意義；⑤肺內病變被胸水掩蓋，從而使X線平片難以顯示對中等量以上積液的縱隔非一致性移位未加重視；⑥癌性胸水和結核性胸水都以滲出液居多，其外觀及化驗有許多相同之處。本組患者12例非血性胸水，其中10例胸水外觀呈淺黃色，2例為混濁胸水，滲出液15例，漏出液9例，這些改變與結核性胸水混淆。

由于中青年癌性胸水易誤診為結核性胸水，所以筆者對此應引起足夠重視，對于以下情況應想到癌性胸水的可能：①起病時胸水量多(中等量以上)，抽液后增長迅速，胸水呈血性；②非典型單純胸腔積液力改變；③胸悶、胸痛、刺激性干咳、長期血痰、不發熱或低燒、無結核中毒癥狀；④結核菌素試驗不是強陽性；⑤癌性胸水的淋巴細胞計數多低于結核性胸水的淋巴計數、長低于80 mm,故此值有一定的參考價值；⑥有學者報道胸水患者早期胸膜增厚也為癌性胸水特點之一。本研究30例病初均誤診為結核性胸水，平均誤診2個月，應吸取教訓。