微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血

劉甲木　于如江

高血壓、腦出血起病急劇，病情兇險，死亡率和致殘率高，正確的掌握手術的適應證，尋找一種簡便有效的治療方法，對提高治愈率，減少死亡率和致殘率極為重要^[1]。筆者自2000年6月至2007年6月采用一次性顱內(nèi)血腫碎吸針治療高血壓腦出血60例，取得了滿意的治療效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組病例男39例，女21例，年齡35~39歲4例，40~59歲29例，60~69歲18例，70~79歲6例，80~85歲3例。意識狀態(tài)：嗜睡7例，昏睡16例，淺昏迷28例，中重度昏迷9例，GCS評分3~5分9例，6~8分28例，9~11分18例，12~14分5例，癲癇發(fā)作5例，所有患者均有不同程度偏癱。一側瞳孔散大7例，雙側瞳孔散大3例。出血部位及出血量：CT所示腦葉出血8例，基底節(jié)出血41例，丘腦出血11例，破入腦室18例，腦室鑄型6例，血腫量根據(jù)多田公式計算，15~60 ml15例，60~100 ml28例，>100 ml17例。

1．2 方法

1．2．1 手術方法 根據(jù)CT掃描定位，選擇血腫量最大的層面，測量血腫中心到顱表最近點距離即為穿刺針長度，該點即為穿刺點。穿刺點要避開頭皮、硬膜及腦表的血管和大腦主要功能區(qū)。應用北京萬特福科技有限責任公司YL-1型一次性顱內(nèi)血腫碎吸穿刺針，穿刺針尾部針桿接與電鉆上，直接經(jīng)皮鉆透顱骨和硬膜，退出鉆頭，換鈍頭針芯，緩慢送入血腫中心，不銹鋼穿刺針固定在顱骨上，拔出針芯后用蓋封閉尾端并接側引流管，即可抽吸血腫的液態(tài)部分和半固態(tài)部分，首次抽出血腫量：6 h以內(nèi)手術應少于血腫總量的30%為宜，6 h以外手術應少于血腫總量的40%為宜，如無新鮮出血，血腫腔注入3 ml生理鹽水+尿激酶2~5萬u，保留4 h后開放引流，每日沖洗1~2次，血腫破入腦室引起一側或雙側腦室鑄型者，可行對側或雙側腦室外穿刺引流，腦室血腫塊引流不暢者，可于腦室內(nèi)注入1~2萬u尿激酶保留3~4 h后開放引流。術后1、3、5、7、9 d復查頭部CT，血腫清除80%以上即可拔針，腦室內(nèi)穿刺針最遲于9 d拔出。

1．2．2 手術時間 發(fā)病后6 h以內(nèi)穿刺30例，6~24 h穿刺22例，24~48 h穿刺8例。

1．2．3 療效標準 患者患病6個月以后隨訪，用日常生活(ADL)表示并劃分為：ADL1完全恢復日常生活，ADL2部分恢復日常生活或可獨立進行家庭生活，ADL3家庭生活需人幫助，可拄杖行走，ADL4臥床不起，保持意識，ADL5植物生存。

2 結果

2．1 并發(fā)癥 肺內(nèi)感染24例，死亡4例；消化道出血22例，死亡1例；急性腎功能衰竭2例，死亡1例；急性心功能衰竭2例，死亡1例。

2．2 療效 本組患者60例，死亡11例，死亡率18．3%，6 h以內(nèi)穿刺30例，死亡4例，死亡率13．3%，ADL113例，ADL28例，ADL33例，ADL42例，6~48 h穿刺治療30例，死亡7例，死亡率23．3%，ADL17例，ADL24例，ADL38例，ADL43例，ADL51例。本組數(shù)據(jù)顯示：6 h內(nèi)穿刺治療與6~48 h穿刺治療比較，前者死亡率、致殘率均明顯低于后者。

3 討論

高血壓腦出血的治療分非手術治療和手術治療兩種，非手術治療死亡率高達40%~60%，常規(guī)開顱血腫清除術并不難，死亡率也降至20%~30%，但為重患者開顱手術風險大，許多患者家屬難以接受，隨著立體定向手術治療腦內(nèi)血腫技術日趨成熟，手術適應證大大放寬，適合任何年齡，能迅速解除腦受壓改善意識障礙和偏癱^[1]。國內(nèi)報道立體定向手術治療高血壓腦出血，手術死亡率降至7．8%，重殘率降至21．2%，但仍存在手書器械粗笨、操作復雜，費時較長^[2]或存在工作盲區(qū)，碎吸難嚴格控制^[3]，賈氏研究的血腫清除器體積小，只需把3 mm直徑的針具微創(chuàng)性進入血腫部位，腦損傷輕微，可由人手控制射流、沖洗、液化血腫，工作范圍能控制且無盲區(qū)^[4]，且治療過程安全，治療效果可靠。

對手術時機的選擇傳統(tǒng)觀點認為，高血壓腦出血應在發(fā)病后2周手術，近代觀點認為應在24 h~48 h之間手術較為理想，當今研究認為高血壓腦出血一般在出血20~30 min形成血腫，62%患者出血2 h后不再繼續(xù)出血，血腫周圍腦組織產(chǎn)生病理變化，在腦出血發(fā)病6~7 h后逐漸明顯，此后的腦損害為不可逆性^[2]。目前由于神經(jīng)影像技術對血腫的準確定位，國內(nèi)外多數(shù)作者采用早期或超早期手術，對降低病死率和改善早期臨床治療效果具有積極的意義^[6]，康桂泉^[7]等對79例高血壓腦出血手術，超早期手術組死亡率13%，而非超早期死亡率18．5%，車萬民等^[8]的臨床資料證實，超早期手術病死率明顯低于其他各組，二者在統(tǒng)計學上差異具有非常顯著性(P<0．01)。本研究資料說明超早期手術死亡率和致殘率均低于6 h后早期手術。

筆者認為該方法無嚴格的禁忌證，對患者年齡的大小，血腫量的大小，血腫部位均無嚴格限制，幕上血腫大于30 ml會引起明顯的臨床癥狀和體征，應采取微創(chuàng)手術治療，重要功能區(qū)出血大于20 ml，從保護神經(jīng)功能的角度應積極采取微創(chuàng)手術治療，丘腦出血死亡率和致殘率高，血腫量大于15 ml也應積極采取微創(chuàng)手術治療。該方法創(chuàng)傷小，血腫清除徹底、安全、簡便，尤其適合老年體弱或其他臟器功能不全者。為防止再出血，血壓要嚴格控制在160~140/90~80 mmg，煩躁患者要消除煩躁因素和氣道通氣不暢，尿潴留等，必要時給予鎮(zhèn)靜劑治療后再進行微創(chuàng)手術。穿刺點要定位準確，避開腦主要功能區(qū)及顱內(nèi)主要血管走行，首次抽吸血腫量不要過大，6 h以內(nèi)應少于血腫總量的30%為宜，6 h以后應少于血腫總量的40%為宜，且抽吸速度不能過快，避免過度負壓吸引。對沖洗劑和液化劑的選擇，筆者應用尿激酶和少量腎上腺素而不用肝素，動物試驗表明，動物的蛛網(wǎng)膜下腔注入尿激酶0．4 kat/kg，不引起副作用，所以腦內(nèi)血腫及腦室內(nèi)應用尿激酶是安全有效的^[9]。如果抽出血腫后有新鮮出血，可用1~2 mg腎上腺素+生理鹽水500 ml反復沖洗引流，直到出血停止，6~8 h后再行血腫腔內(nèi)尿激酶液化引流治療。

今后應用微創(chuàng)的手術治療與藥物治療相結合的綜合性治療方法必將成為腦出血治療發(fā)展的主要方向^[10]。

參考文獻

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［5］ 論文天下 http://www.lunwentianxia.com/5、吳承運，劉玉光，臨床神經(jīng)外科學，北京：人民衛(wèi)生出版社；2001：527.

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［7］ 康桂泉，劉宗慧，李士月，等.CT導向腦立體定向血腫清除術治療高血壓腦出血.中華神經(jīng)外科雜志，1993，9(1)：33-34.

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［10］ 張?zhí)K明，唐洲平.腦出血臨床研究評價.中華神經(jīng)科雜志，2003，36(4)：241-243.