泌尿外科術后患者自控硬膜外鎮痛并發癥的臨床分析與處理

劉先嶺　葉建新

【關鍵詞】泌尿外科；術后自控硬膜外鎮痛；并發癥；分析；管理

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患者自控硬膜外鎮痛（Patient controlled epidural analgesia）是一種應用于臨床疼痛治療的新方法，具有鎮痛效果好，用藥量少，血藥維持恒定，有可根據個體對止痛藥的不同需要而投放用藥等優點^[1]，已逐漸地應用于臨床術后疼痛的治療。但是，在術后鎮痛過程中也會出現一些并發癥，因此要作好細致的觀察、科學的分析，尤其作好合理的防治更為重要。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組200例患者均為泌尿系統疾病。男151例，女49例，年齡16~74歲，平均56．5歲。ASA為Ⅰ~Ⅱ級，少數患者伴有輕度的呼吸和循環系統疾患。手術種類：腎臟手術56例，輸尿管手術23例，膀胱手術21例，前列腺手術91例。麻醉方式：所有患者均選擇連續硬膜外腔阻滯麻醉。鎮痛方法：術畢將硬膜外導管與PCA泵相連接，采用負荷劑量+連續輸注量+自控量方式行術后鎮痛。PCEAA配方：將嗎啡5 mg和羅哌卡因100mg加入生理鹽水至100 ml注入PCA泵藥袋，程序設置：背景劑量為2 ml/h，單次追加劑量為1 ml/次，鎖定時間為20 min，維持鎮痛時間為48 h。鎮痛效果評估：采用視覺模擬評分法(VAS)進行評定，即0為無痛，<3分為優良，3~5分為基本滿意，>5分為不滿意，10分為最痛。

1．2 觀察方法 觀察所有患者的生命體征變化和出現的并發癥，每4 h觀察記錄1次，每個患者觀察48 h，然后總結分析。

2 結果

200例患者中，絕大多數患者獲得滿意的鎮痛效果，并且生命體征較穩定。經臨床觀察發現67例(33．5%)出現并發癥，其中發生惡心嘔吐 28例，瘙癢9例，腹脹19例，頭暈嗜睡6例，低血壓5例，因所有患者術前均插有導尿管，故未對尿潴留進行統計。

3 并發癥及處理

3．1 惡心、嘔吐 主要是由于嗎啡作用于延髓嘔吐中樞，導致患者惡心嘔吐^[2]。患者往往出現煩躁、焦慮和恐懼等心理改變。所以，必須向患者及家屬做好必要的解釋工作，細心地觀察患者。嚴重的嘔吐可增加腹內壓，引起傷口出血，甚至刀口裂開。因此，嘔吐時要協助或囑患者用手按壓傷口，減輕傷口張力。并采取側臥位或讓患者頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸入，同時給予胃復安10 mg肌內注射，必要時停止使用PCEA治療。

3．2 皮膚瘙癢 是由于嗎啡誘發組胺釋放引起的不良反應。瘙癢多局限于頭頸部，也可散發于軀體。輕度瘙癢1~2 d可自行消失；對于嚴重者，囑患者避免抓傷皮膚，應給予抗組胺藥物治療如苯海拉明和非那根。

3．3 腹脹 由于PCEA治療使用的鎮痛藥為嗎啡，有抑制腸蠕動的不良反應。因此，腹部手術的患者多會感到腹脹、排氣時間延長和便秘等癥狀，應注意觀察患者的腸蠕動情況。對術后腹脹2 d仍未排氣者，應在病情允許的情況下多下床活動，促進腸蠕動的恢復；對嚴重腹脹者，可進行持續胃腸減壓或肛管排氣。

3．4 頭暈、嗜睡 頭暈是輕度的并發癥，可通過休息緩解或減輕。對于個別精神緊張、影響睡眠的患者，可適當給予鎮靜藥如安定，這樣患者能得到充分休息。嗜睡的患者呼之能醒，醫護人員應嚴密觀察患者的呼吸頻率、節律和深淺，以及皮膚、口唇和甲床的顏色。有條件的要用多功能生命體征監護儀連續監測HR、BP和SpO₂的變化，發現異常情況及時處理。

3．5 低血壓 可能與體位變動、血容量不足或羅哌卡因阻滯神經后引起周圍血管擴張有關。因此，當血壓下降較基礎血壓低10%時，在病情允許的情況下，可適當加快輸液速度；當血壓下降較基礎血壓低20%時，應給予補液和升壓藥物的使用，暫停使用PCEA治療。

3．6 機械問題 ①以玻璃或塑料為材料的PCA泵均可能出現“虹吸現象”，由于PCA系統泄漏，管道的裂縫會造成虹吸，從而導致阿片和局麻藥持續進入患者體內造成過量；②輸送障礙：多數是因為管道的脫落斷裂或打結導致藥物不能正常輸入人體導致鎮痛失敗^[3]。

4 討論

通過對200例患者臨床觀察顯示，有67例(33．5%)出現并發癥，其產生主要有四個方面的原因。①鎮痛藥物的不良反應：本組鎮痛藥為嗎啡，它為阿片類受體的完全激動劑，可以降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，產生中樞性呼吸抑制^[4]。并可產生惡心、嘔吐、腹脹、尿潴留，還可引起嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應^[5]；②PCEA程序設置不合理：由于本組病例使PCEA的配方和參數基本固定，有時會出現鎮痛不完全或阻滯過度而引起下肢乏力或低血壓，在及時調整程序、增加或減少背景劑量后，均可解決所出現的問題；③局部麻醉藥濃度使用不當：本組局麻藥均為0．1%羅哌卡因，對一般患者來說，作為術后鎮痛的濃度是最合適的，但對于年老體弱和身體條件差的患者，此濃度仍偏高，可使少數患者出現下肢乏力和低血壓等并發癥;④鎮痛藥液配方科學性不強：本組所用的鎮痛藥液中不含有減少嗎啡副作用的藥物，也是造成并發癥發生率高的原因之一。總之，要降低PCEA的并發癥、提高PCEA的質量，就應該不斷地改良和研究PCEA的配方，開展與PCEA相關的科學研究，加強臨床應用觀察和科學的管理，使PCEA的臨床效果達到最佳。

參考文獻

［1］ 羅愛倫.病人自控鎮痛-鎮痛治療新概念.北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1996:6.

［2］ 張國良，張美云，鄭鵬，等.強力寧預防嗎啡硬膜外術后鎮痛并發癥的觀察.中華麻醉學雜志，1998，18(2)：86.

［3］ 羅愛倫.病人自控鎮痛-鎮痛治療新概念.北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1996:6.

［4］ 蔣宗濱.疼痛診療.人民衛生出版社，2000:14.

［5］ 陳新謙，金有豫.新編藥物學.人民衛生出版社，1994:204.