關于鏡下擠壓螺釘固定四股腘繩肌腱重建后交叉韌帶

裴飛舟　李振武　尹銳鋒

【摘要】 目的 探討關節鏡下利用擠壓螺釘固定四股腘繩肌腱重建膝關節后交叉韌帶的臨床療效。方法 對本院12例經臨床及膝關節鏡檢查診斷的膝關節后交叉韌帶損傷患者，膝關節鏡下用擠壓螺釘固定四股腘繩肌腱重建后交叉韌帶，術后隨訪12~25個月，平均18個月，觀察膝關節手術前后Lysholm評分，結果采用配對t檢驗。 結果 后抽屜試驗術前陽性1例，術后陽性1例，術后Lysholm評分術前較術后有顯著性提高(t=19．061,P=0．00)。結論 關節鏡下四股腘繩肌腱重建后交叉韌帶，兩斷無骨塊，通過隧道較B-PT-B道暢，擠壓螺釘在隧道內口消失，避免受韌帶撞擊逐漸擴大引起重建韌帶松馳，關節不穩，脛骨及脛骨隧道外口固定，使重建的后交叉韌帶有足夠強度。該手術具有創傷小、材料選擇理想，固定妥當，能早期鍛煉，功能恢復快的優點。

【關鍵詞】關節鏡；后交叉韌帶；四股腘繩肌腱；擠壓螺釘

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關節穩定的重要因素^[1]，一旦斷裂將導致膝關節不穩，從而影響膝關節的功能并繼發其他結構損傷及關節嚴重退變^[2-3]。現代醫學越來越傾向于對后交叉韌帶進行外科重建。隨著關節鏡手術操作技術的提高及內固定材料的不斷改進，PCL重建技術也趨于成熟。本院自2006年1月開始采用關節鏡下擠壓螺釘固定四股腘繩肌腱重建PCL 12例，取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男8例，女4例，年齡18~62歲，平均37．8歲。受傷時間最短4 h，最長6年，受傷因素:車禍傷5例(合并有其他部分骨折)，摔傷5例，砸傷1例，扭傷1例。合并傷:前交叉韌帶斷裂1例，內側副韌帶斷裂2例，半月板損傷6例，骨折3例，關節脫位2例。

1．2 手術方法 1例合并髖關節脫位及髖臼骨折，先行脫位復位髖臼骨折切開復位內固定。1例合并股骨干骨折，先行切開復位內固定。2例先行關節鏡檢查確診處理合并傷，間隔4 d及6年后再行PCL重建。手術采用硬膜外麻醉。仰臥位，患肢屈曲90°下置于手術臺旁，患肢大腿根部放置充氣式止血帶，充氣壓力0．08 KPa，1．5 h放氣15 min再行第2次充氣止血。應用美國Stryker關節鏡系統，關節鏡下檢查后，半月板損傷，側副韌帶斷裂，炎性滑膜等按常規方法對癥處理，確定后交叉韌帶損傷程度，處理殘端及止點。①移植物切取及處理，脛骨結節內1．5 cm，下1．5 cm處縱行直切口長約2．5 cm，斜行切開并提起縫匠肌腱膜，在其深部先找到近端橫行股薄肌肌腱及斜行的半腱肌肌腱，用紗布提起，順肌腱方向分離腱周組織，屈膝60°~90°位，髖關節外展外旋，用開口式取腱器分別切取2根腱性部分，再于鵝足止點處帶1．0~1．5 cm骨膜切斷肌腱，清除殘余肌肉，將2條肌腱折成4股長約8~12 cm，兩端再用美國強生公司Ethicon縫線縫合1．5~2．0 cm并留牽引線，直徑一般為6~8 mm，預牽張15 min備用；②建立脛骨隧道:將PCL止點處軟組織部剝離干凈，放入脛骨后叉定位器，于脛骨后緣下1．2~1．5 cm處中線外側鉆脛骨隧道，隧道與脛骨軸線呈約45°，直徑與1~5直徑相同，8~9 mm。用特制銼將通道口緣銼光滑，股骨隧道內口定位于髁間凹2點中或10點鐘處,距軟骨緣1 cm處,隧道靠關節面的部分直徑和移植物相同，近端直徑以通過擠壓釘直徑即可，用銼處理股骨隧道內口周圍組織；③肌腱植入及固定:在關節鏡監視下，用導線將移植物自脛骨隧道引進，用探鉤將移植物導引線順股骨隧道內口向外牽出，然后用肌腱推進器輔助下，將移植物牽入股骨隧道，以標記線全部進入隧道口為宜。1．5 cm克氏針導針從股骨隧道近端插入，拉緊近端牽引線，用8 mm×23 mm可吸收空心擠壓螺釘由股骨隧道近端外口套入，導針旋入螺釘至股骨遠端口與股骨髁間凹內側壁為至。屈膝30°拉緊脛骨端移植物牽引線，插入1．5 mm克氏針，用8 mm×23 mm可吸收空心擠壓螺釘套入克氏針旋入脛骨隧道。檢查移植物張力，做抽屜試驗及膝關節屈伸活動，鏡下檢查無松馳、撞擊，沖洗關節腔，縫合切口，加壓包扎。

1．3 術后處理 術后加壓包扎3 d，術后2 d股四頭肌等長訓練，術后3 d開始CPM機功能鍛煉，非功能鍛煉期間石膏夾板固定脛骨髁相對向前，股骨髁相對向后位。術后3個月膝關節屈曲達90°，2個月后去除石膏，3個月后完全負重。

1．4 隨訪 術后隨訪12~25個月，平均18個月。

1．5 統計學方法 觀察膝關節手術前后Lysholm評分，結果采用配對t檢驗。

2 結果

本組12例后抽屜實驗術前陽性1例，術后陽性1例，術后Lysholm評分較術前有顯著性提高(t=19．061,P=0．00)。本組無一例感染，無韌帶松馳及擠壓釘撕脫發生。

3 討論

3．1 后交叉韌帶重建的必要性 后交叉韌帶比前交叉韌帶更粗大，其長度為32~38 mm，寬度約13 mm，直徑是前交叉韌帶的2倍，其位置靠近膝關節旋轉軸，其強度是前交叉韌帶的2倍^[4]。后交叉韌帶作為限制脛骨后移的主要力量，是膝關節重要的靜力穩定結構，其主要作用是防止膝關節活動時脛骨后移和限制外旋。PCL一旦斷裂將導致膝關節運動軌跡改變，髕股關節及膝關節內側室壓力增加，加重或引起脛骨向后半脫位，從而引發關節疼痛及功能阻礙，如不能行走、跛行、過伸、不穩定等^[5]。而且后交叉韌帶損傷后愈合能力極差，以造成不穩定，故應早期重建，以恢復關節穩定，避免繼發性的關節損害。

3．2 腘繩肌腱重建后交叉韌帶的可行性 目前后交叉韌帶重建的方法很多，包括骨-髕韌帶-骨(B-PT-B)重建、自體或異體肌腱移植材料，Enderbutton式騎縫釘重建等^[6]。對腘繩肌腱作為移植物重建交叉韌帶評說不一^[7]。Goradia等^[7]對120例采用3股腘繩肌腱重建前交叉韌帶進行2~6年隨訪，取得了92．9%~94．18%的優良效果。隨訪評價了半腱肌和股薄肌重建交叉韌帶的強度和對一組采用腘繩肌腱和髕韌帶重建交叉韌帶療效的對比，顯示腘繩肌腱移植重建交叉韌帶有良好的剛強度效果優良。本組病例采用四股腘繩肌腱作為移植物重建后交叉韌帶療效滿意。證明腘繩肌腱是后交叉韌帶的理想替代物。

3．3 可吸收擠壓螺釘固定減少了并發癥發生 對于交叉韌帶重建固定物，既往多采用金屬物擠壓螺釘，但由于不可吸收，在骨與金屬界面容易產生松動。同時固定方法也起重要作用。筆者的方法是從腰骨外髁外側皮質向腰骨外髁內隧道擰入導針，在關節鏡監視下，導針置于移植物前方，從外向股骨隧道內口方向擰入螺釘，將螺釘置于移植物前方，可使移植物與骨道后壁緊密均勻貼合，有利于愈合。脛骨端固定時擰緊牽引線，將導針放在脛骨隧道外口移植物的下方，擠壓螺釘導入導針接入隧道，與外口平齊即可。

3．4 術后早期功能鍛煉重要性 本組病例兩隧道內口有擠壓螺釘固定，術后即可早期功能鍛煉不會將重建韌帶撕脫，而且早期鍛煉有利于功能恢復。本組病例術后2天即開始股四頭肌訓練，術后3 d開始CRM機鍛煉，非功能鍛煉期間，用石膏夾板固定，未出現韌帶松馳及擠壓螺釘撕脫。由于PCL損傷后關節不穩，關節疼痛，股四頭肌萎縮，造成股四頭肌肌力減弱，腘繩肌腱肌力相對較強，加至脛骨后移，PCL重建后，功能鍛煉時重點放在股四頭肌上，增強其肌力，否則由于屈肌力量較強，脛骨后移，重建的PCL因此被牽拉，在這種有張力情況下愈合不良，韌帶被牽拉逐漸伸長而松馳，從而影響術后療效。鍛煉及固定交替使用，使重建的PCL在無張力情況下得到愈合，防止了重建韌帶松馳或撕脫，同時早期活動又防止了粘連，促進了關節功能的早期恢復。

參考文獻

［1］ Boynton MD,TietjiensBR.Long-term follow-up of the unteratmented isolated posterior cruciate ligament dificient knee.AM J Sports Med,1996,24(2):306-310.

［2］ Keller PM,Shelbournekd,Mccarroll JR.et al.Nonoperatively treated isolated posterior cruciate ligment injuries.Am J Sports Med,1993,21:132-136.

［3］ Castle TH JR,Noyes FR,Grood ES.Posteriortibial subluxation of the posterior cruciate deficient Knee.Clin Orthop，1992,284:193-202.

［4］ Hughston JC,Andreus JR,Cross MJ,et al.Classification of knee ligment instabilites.J Bone and Joint Surg,1976,58(A):159-179.

［5］ Skyhar MJ,Worren RF,Ortiz GJ,et al.The effects of sectioning of posterior cruciate ligment and posterolateral complex on the articalar contact prossure within the knee. J Bone and Joint Sug,1993,75-A:694-699.