腦卒中患者鼻飼管肺炎的臨床分析

李愛東　張　志　劉洪濤　黃宗青　肖建偉　曾麗吟

【摘要】 目的 探討腦卒中患者發生鼻飼管肺炎的臨床特點、發生機制及預防方法。方法 對我院住院的留置鼻飼管的腦卒中患者，采用回顧性研究的方法，分析患者在置管期間發生返流、嗆咳、誤吸、吸入性肺炎的情況。結果 腦卒中患者發生鼻飼管肺炎，均有不同程度的返流、嗆咳及誤吸。臨床表現主要為咳嗽、咯痰和發熱。胸部X線檢查表現為吸入部位的浸潤影。鼻飼管肺炎患者與未發生鼻飼管肺炎的患者在年齡、置管時間、神經功能缺損評分等方面的差異有統計學意義(P<0．05)，兩者在吞咽障礙、并發癥方面差異有顯著性(P<0．01)，而未發生鼻飼管肺炎相應的并發癥少。感染以革蘭氏陰性菌居多，占72．7%。以銅綠假單孢菌最常見，其次為肺炎克雷伯菌。結論 胃管鼻飼雖能解決進食問題，但患者仍會出現吸入性肺炎、胃食管返流、營養不良等并發癥。要預防鼻飼管肺炎，除注意鼻飼管的護理外，還應加強口腔護理；治療吞咽障礙及進行早期康復。如果4周后仍不能拔除鼻飼管，恢復不了正常的吞咽功能，就需胃造瘺術。

【關鍵詞】腦卒中;鼻飼管肺炎

お

Clinical analysis of stroke patients with nosocomial pneumonia

LI Ai-dong,ZHANG Zhi,LIU Hong-tao，et al.Department of Neurology,the Forth Hospital of Shenzhen，Shenzhen City,Guangdong 518033，China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical features，mechanism and prevention of stroke patients with nosocomial pneumonia.Methods A retrospective study was performed on the stroke patients with nasal feeding tube kept in hospital.Refluxing，choking cough，aspiration，and aspiration pneumonia during nasal feeding tube,were all recorded and compared.Results There were different degrees of reflux，choking cough and aspiration in stroke patients with nosocomial pneumonia.The main clinical features included cough，expectoration and fever.Chest x-ray examination revealed infiltrations of the lungs.To patients with nosocomial pneumonia and no Pneumonia patients with nasal feeding tube，the difference were statistically significant in the area of the age，tube time and neurological deficit scores(P<0．05),and was also in the aspect of dysphagia，complications(P<0．01).Gram-negative bacteria infection in the majority，accounting for 72．7%.Pseudomonas aeruginosa was the most common，followed by Klebsiella pneumoniae.Conclusion Although the nasal feeding tube was able to solve the problem of eating，but there would still be in patients with aspiration pneumonia，gastroesophageal reflux，malnutrition and other complications.To prevent nosocomial pneumonia，in addition to the attention of the nasal feeding tube care，we must also strengthen oral care; Dysphagia treatment and early rehabilitation.If not removal of nasal feeding tube after 4 weeks，unable to resume normal swallowing function，to be on the gastrostomy.

【Key words】Stroke;Nosocomial;Pneumonia

腦卒中發生后，若患者有明顯的球麻痹，意識障礙者，不能喂食，應留置胃管給予鼻飼，防止誤吸^[1]，鼻飼管雖能解決進食問題，但長期留置鼻飼管不僅可造成鼻、咽、食管黏膜潰瘍及出血等并發癥，而且會發生頻繁的吸入和吸入性肺炎，稱之為鼻飼管肺炎^[2](nosocomial pneumonia)，目前該問題已被更多的關注和重視。本研究是探討留置鼻飼管的腦卒中患者在住院期間發生鼻飼管肺炎的臨床特點、發生機制及其預防方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年1月至2008年10月我院神經內外科及ICU住院的留置鼻飼管的腦卒中患者，這些患者均保持氣道的完整性和閉合性，有70例在住院期間發生醫院獲得性肺炎，其中22例明確為鼻飼管肺炎，40例發生肺部感染但不能明確是鼻飼管肺炎，有8例未發生肺部感染。其中男12例，女10例，年齡41~73歲；符合1995年第四次全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，均經頭顱CT/MRI證實。其中腦出血4例，腦梗死16例；意識障礙10例，神志清楚伴吞咽障礙12例，鼻飼管置管時間10~42 d，并高血壓、冠心病9例，并2型糖尿病5例；原發性高血壓16例。而入院前已有胃食管返流癥狀和鼻飼前已發生肺炎或肺結核、氣胸、肺腫瘤或肺膿腫，或入院后48 h內死亡者，不列入研究范圍。

1．2 方法 采用回顧性研究的方法，分析患者置管期間反流、嗆咳、誤吸、吸入性肺炎的發生情況，及胸片/胸部CT、血象和痰細菌培養及檢查的結果，并對發生鼻飼管肺炎患者與未發生肺炎患者的臨床資料進行比較。

1．3 病原菌培養和藥菌實驗 22例患者均予痰培養+藥敏試驗。患者經清潔口咽后深部咳痰,連續2次培養為同一病原菌者確定為感染致病菌。細菌學培養與鑒定:按《全國臨床檢驗操作規程》進行^[3]。藥敏試驗方法:選用10種常用抗菌藥物進行體外MIC藥敏試驗,采用紙片擴散法。按NCCLS(1999年版)標準進行。

1．4 評價指標 判定標準^[4]:鼻飼后或鼻飼中胃內食物經賁門、食管由口腔流出為返流；進食前無咳嗽，鼻飼過程中連續咳嗽≥2次，并伴喘憋為嗆咳；患者突然出現嗆咳、呼吸困難或咳出類似營養液樣痰為誤吸；吸入性肺炎按診斷標準^[5]來判斷：①既往無支氣管及肺病史；②腦卒中后無誘因出現嗆咳、氣急、發紺,咳嗽、咯痰、發熱3 d以上；③雙肺干、濕啰音,體溫>37℃；④外周血白細胞>11×10₉/L、中性粒細胞>0．70,肺CT或胸片提示雙肺有片狀陰影。

1．5 統計學方法 所有數據均由SPSS 10．0統計軟件處理。其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ²檢驗。P<0．05表示差異具有顯著性意義,P>0．05表示差異無顯著性意義。

2 結果

2．1 22例發生鼻飼管肺炎患者與8例未發生肺炎患者的臨床資料比較，見表1。

2．2 臨床表現 發生鼻飼管肺炎患者均有腦卒中后神經系統的臨床表現和呼吸道癥狀。其中咳嗽18例，咳白黏液痰16例，咳黃痰6例，伴痰中帶血1例；伴呼吸困難、胸悶5例，咳嗽時胸痛者8例，不適癥狀4例。肺部可聞及濕啰音13例，干啰音或哮鳴音9例。心率增快12例，體溫正常7例，37℃~39℃11例，超過39℃4例。

2．3 實驗室檢查 血白細胞檢查<10×10₉/L 4例，>10×10₉~20×10₉/L 15例，>20×10₉/L 3例，中性粒細胞比例≥75%20例，血清白蛋白<30 g/L 17例,20例作血氣分析，PaO₂<60 mm Hg 8例，PaCO₂>50 mm Hg 2例。

2．4 胸部X線或CT檢查 均表現雙肺紋理增粗、紊亂、模糊，及可見斑片狀或片狀陰影，其中雙下肺炎8例,右側肺炎8例,左側肺炎6例。詳見表2。

2．5 痰菌培養和藥敏結果 22例痰培養標本中,感染以革蘭氏陰性菌居多，占72．7%。厭氧菌(脆弱擬桿菌)2例；真菌(白假絲酵母菌)2例。金黃葡萄球菌、鏈球菌為主要的革蘭陽性菌,革蘭陰性菌以銅綠假單孢菌最常見，其次為肺炎克雷伯菌。藥敏試驗發現,肺炎鏈球菌對青霉素類和頭孢菌素等β內酰胺抗生素耐藥,而對萬古霉素類、利福平和依替米星敏感。肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌對第三代頭孢菌素等β內酰胺類抗生素也有耐藥現象，有些菌株對哌拉西林/他唑巴坦和依替米星敏感，對亞胺培南/西司他丁敏感率最高。

3 討論

3．1 鼻飼管肺炎的臨床特點及發生機制 鼻飼管肺炎是指長期用鼻飼管供給營養,伴隨鼻飼管留置而頻繁發生的吸入而導致的吸入性肺炎^[6]。急性卒中早期,吸入現象是常見,且與嚴重的神經功能缺損和咽部感覺缺失有關^[7]。臨床上很難對吸入性肺炎作出精確的定義,目前定義的標準^[7]包括:X線顯示有部分肺實變或肺部聽診羅音,并有呼吸困難；至少伴有下列指標中的兩項:發熱(體溫>37℃)、白細胞增高(>10×10₉/L)或低氧血癥。筆者多次發現患者在鼻飼過程或鼻飼半小時后出現咳嗽、咯痰或氣促，反復吸痰發現吸出食物殘渣或胃內容物，或通過氣管鏡吸出返流物，均證明肺誤吸。吸入性肺炎的危險因素包括意識水平下降、吞咽障礙、胃返流或嘔吐以及鼻胃管過長導致食道括約肌機械性刺激^[7]。鼻飼管進食并不能避免吸入，有鼻飼管的患者并沒有減少吸入性肺炎的發生，肺炎的發病率和死亡率仍增加。 因此，臨床工作中鼻飼患者預防鼻飼管肺炎的發生具有非常大的意義。

目前發現長期留置鼻飼管患者會出現一系列并發癥，如吸入性肺炎、長期低熱、胃食管返流、 胃出血、營養不良等?；颊叱Ｒ装l生鼻飼管肺炎的原因^[2]是：食管上括約肌和下括約肌失去完整性、食管下括約肌開放的次數和程度增加、咽聲門的內收反射敏感性降低和胃食管返流物在咽滯留。鼻飼管留置時吸入的吸入物為有害的酸性物質，極易導致吸入性肺炎。許多患者除有鼻飼管外，還會有氣管切開、氣管插管以及鎮靜劑的使用等均不可避免地導致口腔分泌物、胃反流物、食物等的吸入。本文研究發現患者發生鼻飼管肺炎與吞咽障礙、年齡、病情嚴重程度及返流有關，而未發生鼻飼管肺炎的患者相應的并發癥少。22例鼻飼管肺炎均為細菌性肺炎，以革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌為主，因此，對于腦卒中并發的鼻飼管肺炎，在痰培養+藥敏試驗結果之前，應首選針對革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌有效的廣譜抗生素治療。

3．2 如何預防鼻飼管肺炎的發生 體位：患者平時多采取側臥位，盡量減少仰臥或平臥位的時間；且床頭抬高10 cm。卒中患者常因延髓及相關顱神經損傷致使腭、咽、舌部肌肉張力下降,易后墜引起氣道阻塞,采取側臥以減少舌后墜引起的氣道阻塞。在側臥時呼吸道分泌物更易排出。而抬高床頭可適當減少胃內容物返流。還要經常翻身拍背，防止誤吸和褥瘡。

鼻飼管的位置：留置胃管可減弱食管下端括約肌功能及口咽腔分泌物淤積。為減少胃食管返流和肺吸入發生，應選用易彎曲小口徑(直徑3 mm)的胃管進行有間隔的分頓喂食。半臥位雖不能完全避免胃食管返流，但能避免部分肺誤吸。一種新型胃管，它較普通胃管新增加了一個氣囊，充氣后可堵塞賁門，經動物和臨床試用，可避免胃食管返流及肺誤吸^[1]。常規插胃管長度是從耳垂-鼻尖-劍突45~55 cm，但一次性硅膠胃管最末一個側孔距尖端約8 cm，若按常規置管深度，此孔位于賁門以上的食管內，當注入流質時鼻飼液易返流于咽喉部發生誤吸，故應延長鼻飼管插入長度8~10 cm^[8]，讓鼻飼管頭部的側孔完全進入胃內，減少食物返流。如果胃管在食管內，注入空氣后患者會立即打嗝^[9]。筆者在臨床工作中也發現患者在鼻飼時出現咳嗽的情況，應考慮誤吸，這時把胃管往胃部多插進一段(約10 cm)后，患者的咳嗽得以緩解。

鼻飼體位：長期留置胃管會造成食道下端括約肌功能障礙而出現食物返流，也是鼻飼最主要的并發癥。克服返流的方法：鼻飼時和鼻飼后,0．5~1 h內采取半臥位，基本控制由進食引起的誤吸和返流。通過調整鼻飼的體位，降低鼻飼速度和每次鼻飼量(鼻飼量每次為200 ml,3~4 h/次)可防止并發癥發生。董春輝^[10]對15例患者1 263例次鼻飼采取不同床頭角度，即床頭角度<30°，及≥30~35°。觀察發現，床頭角度<30°嗆咳的陽性發生率與床頭角度≥30~35°的比較有統計學意義。證實床頭角度≥30~35°是安全順利鼻飼的體位，此體位可避免嗆咳、及嘔吐，減少和預防吸入性肺炎。

胃潴留：卒中患者留置鼻飼管后常需檢查胃潴留情況，觀察患者有無腹脹、腹痛或腹部膨隆,測量胃的殘留量,若殘留量>150 ml,說明胃排空能力差，可停止鼻飼1次或減慢速率；并查找胃潴留的原因。

鼻飼管刺激、損傷：鼻飼管對局部粘膜的刺激可引起粘膜潰瘍、出血，應選用細軟的鼻飼管。對長期置管者，可用呋麻滴鼻劑滴鼻以預防鼻咽部感染。鼻飼管也是導致患者刺激咳嗽的一個原因，當拔除鼻飼管后，許多患者咳嗽癥狀也隨之緩解。定期更換鼻飼管，兩鼻孔交替插入以防止因鼻飼管長期刺激、壓迫等所造成的鼻咽部潰瘍、胃部侵蝕以及食道損傷。

口咽部護理：卒中患者多是老年人，因退行性病變,牙齒間隙變大,易引起食物嵌塞；且唾液分泌減少,抗病力減弱；常使用多種抗生素,易致菌群失調,均可使患者口咽部存留大量致病菌,主要為厭氧菌。口咽部護理旨在破壞口咽部的厭氧環境,減少細菌滋生繁殖。另外,患者大多存在咳嗽及吞咽反射減弱,氣道內分泌物、排泄物清除功能降低,故應及時清除口腔及呼吸道分泌物,以保持呼吸道通暢^[11]。口腔分泌物若未及時清理，將口咽部分泌物中的細菌誤吸入呼吸道是鼻飼患者感染吸入性肺炎的重要因素。誤吸入氣道的物質有3種：口咽細菌、微粒物質、酸性胃內容物^[12]。Leibovitz^[13]比較兩組老年患者，一組鼻飼，另一組經口喂養，進行細菌學研究顯示，73%的鼻飼患者口腔內的革蘭陰性菌明顯高于另一組，鼻飼患者口腔內的銅綠假單胞菌和肺炎克雷白菌幾乎構成整個菌群。已有文獻報道，長時間鼻飼引起的口腔致病菌群的改變和唾液分泌的改變與吸入性肺炎有關。因此，護理人員應及時清除患者口腔內的分泌物，做好口腔護理。

其他處理：增強患者營養，提高其免疫力；治療吞咽障礙與慢性基礎疾?。痪S持患者良好體位，進行早期康復；預防卒中復發。如果仍恢復不了正常的吞咽功能，患者不能自主經口進食，4周后仍不能拔除鼻飼管，就需經皮穿刺胃造瘺和胃空腸造瘺術，再行腸內營養支持。歐洲卒中治療指南(2003)也明確指出這一點，且對經皮內鏡胃造瘺術與鼻飼管比較研究后發現，胃造瘺組的死亡危險比鼻飼管組降低。

另外，盡可能縮短住院時間是防止銅綠假單孢菌感染的最好措施。一旦出現誤吸現象，應立即停用腸內營養，并將胃內容物吸凈；立即從氣管內吸出液體或食物顆粒；即使小量誤吸，亦應鼓勵咳嗽，咳出氣管內顆粒；若食物顆粒進入氣管，應立即行氣管鏡檢查，并清除所有食物顆粒；行靜脈輸液消除肺水腫；適當用抗生素治療肺內感染。

參考文獻

［1］ 劉長庭,王德龍.腦卒中后肺炎.中國臨床康復,2003,7(5):705-709.

［2］ 尚克中,程英升.吞咽障礙患者的吸入與吸入性肺炎.中國全科醫學,2004,7(22):1712-1714.

［3］ 葉應嫵,王毓三.全國臨床檢驗操作規程.東南大學出版社,1997:500-561.

［4］ 陳珠.實用內科學.人民衛生出版社,2005:1588-1589.

［5］ 凌亞興,王志海.腦卒中急性期并發吸入性肺炎的治療.廣東醫學,2006,27:911-912.

［6］ 胡歆蕾.老年腦卒中患者鼻飼管肺炎的護理對策.現代中西醫結合雜志,2007,16(6):833-834.

［7］ 陳立杰,王維治.腦血管疾病的心肺并發癥(編譯).國外醫學腦血管疾病分冊,2002,10(2):110-112.

［8］ 趙曉輝，劉曉聯，閻書展.老年臥床病人不同鼻飼方法的比較.實用護理雜志，2003，19(10)：11-12.

［9］ 陳強增.臨床腸內營養.人民衛生出版社，1998：118-159.

［10］ 董春輝，馬蘭軍，張建華，等.臥床高齡鼻飼患者進餐體位與吸入性肺炎關系的探討.中華護理雜志，2001，36(1)：21-22.

［11］ 彭小瓊,鄧小玲.老年急性重癥卒中并發急性肺損傷的護理.護理學雜志,2006,21(13)：41-43.

［12］ DeLegge MH.Aspiration pneumonia:incidence，mortality，and at-riskpopulations.JPENJ Parenter Enteral Nutr,2002,26(6):19-24.

［13］ Leibovitz A，Plotnikov G，Habot B，et al.Saliva secretion and oral flora in prolonged nasogastric tubefed elderly patients.Isr Med Assoc J,2003,5(5):329-332.