１例甲狀腺功能亢進合并重癥肌無力臨床護理

王　鶯　徐秋玲　孔紅娟

【摘要】 目的 甲狀腺功能亢進合并重癥肌無力患者的護理。方法 對中山大學附屬第五醫(yī)院收治患者的治療與護理進行臨床分析。結論 經驗有利于在今后的工作中得以借鑒。

【關鍵詞】重癥肌無力；甲狀腺機能亢進；護理

1 臨床資料

患者女，41歲，4個月前無明顯誘因出現眼瞼下垂、四肢乏力，晨輕暮重，伴輕微咳嗽、咳痰，就診當地診所，診斷為“感冒”，予對癥治療(具體不詳)，無明顯療效。3個月前，怕熱、多汗、乏力、納差明顯，體質量下降5 kg，就診當地醫(yī)院，查甲功后診斷“甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能亢進性肌病”，予抗甲狀腺功能亢進治療，1個月后怕熱、多汗等癥狀好轉，而眼瞼下垂、四肢乏力等癥狀仍無緩解。1個月前，原有癥狀加重，伴嚴重胸悶、氣促，就診斗門人民醫(yī)院，診斷“急性呼吸衰竭”，予呼吸機輔助通氣，行新斯的明試驗(+)，診斷“甲狀腺功能亢進合并重癥肌無力”，在抗甲狀腺功能亢進的同時，予大劑量的激素、吡啶斯的明等治療，15 d后呼吸功能改善撤機出院。2 d前原有癥狀再發(fā)加重，就診我院。查體：雙瞼下垂,甲狀腺I度腫大，咽反射減弱，呼吸力弱，四肢肌力IV級，雙肺呼吸音底可聞及少許濕啰音，心率 120次/min，第一心音亢進。疲勞試驗(+)，新斯的明試驗(+)。診斷為“甲狀腺功能亢進合并重癥肌無力”，在控制甲狀腺功能亢進的同時，予大劑量的激素、吡啶斯的明等控制重癥肌無力，并予抗炎(信力欣)、化痰(沐舒坦)等治療，1周后肌無力、咳嗽、咳痰等癥狀均有明顯好轉，停用抗炎、化痰等治療，并將激素減量，并行I131治療，次日出現心悸、發(fā)熱、多汗，體溫 36．5℃，心率 130次/min，3 d后癥狀進一步加重。胸部CT示：左下肺有一陰影(性質待定)，查甲功：FT314．54 pg/ml(參考值：1．45~3．45 pg/ml)，FT4 6．8ng/ml，(參考值：0．71~1．85 ng/ml)TSH 0．118 uIU/ml(參考值：0．49~4．67 uIU/ml)，考慮在感染未完全控制的情況下，I131治療導致甲狀腺濾泡破壞引發(fā)甲狀腺功能亢進危象，予“PTU 200 mg 1次/6 h，心得安20 mg,1次/6 h，氫化可的松 200 mg，1次/d”，以及抗感染,控制肌無力，補液,糾正電解質紊亂,吸氧,物理降溫等綜合治療。兩次痰培養(yǎng)結果均為銅綠假單胞菌，根據藥敏結果換用對培養(yǎng)菌敏感的抗生素。抗炎治療14 d后咳嗽、咳痰等癥狀明顯好轉，復查胸片：左下陰影大部分吸收，甲功：FT36．19pg/ml(參考值：1．45~3．45 pg/ml)，FT4 1．29ng/ml，(參考值：0．71~1．85 ng/ml)TSH 0．001 uIU/ml(參考值：0．49~4．67 uIU/ml)停用抗炎藥、抗甲狀腺功能亢進藥調整到常規(guī)劑量，2 d后出院，囑其門診隨診。

2 討論

重癥肌無力是由乙酰膽堿受體抗體介導的,細胞依賴及補體參與的神經肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床主要特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力，顱神經支配的肌肉特別是眼外肌最易累及，常為早期或惟一癥狀；經休息或用抗膽堿酯酶藥物后可緩解；本例患者即以眼外肌的受累為首發(fā)表現。

甲狀腺功能亢進伴發(fā)肌肉病變稱為甲狀腺功能亢進肌病。臨床上依據其發(fā)病特點和病變涉及的部位不同分為急性甲狀腺功能亢進性肌病、慢性甲狀腺功能亢進性肌病、甲狀腺功能亢進性周期麻痹、甲狀腺功能亢進性眼肌麻痹和甲狀腺功能亢進伴重癥性肌無力等五種。甲狀腺功能亢進性周期麻痹臨床相對常見，即使在血鉀正常時亦可發(fā)生^[1]，有人報道非選擇性的B受體阻滯劑可以改善、防止甲狀腺功能亢進周期性肌麻痹的發(fā)生^[2]。肌病的嚴重程度大多數與甲狀腺功能亢進的嚴重程度呈平行關系，甲狀腺功能亢進控制后，肌病即好轉。一般認為,甲狀腺功能亢進并不直接引起重癥肌無力,但過量的甲狀腺素會降低乙酰膽堿與膽堿能受體的結合力^[3]。

甲狀腺功能亢進和重癥肌無力均為與遺傳有關的自身免疫性疾病，兩者可同時發(fā)病，也可先后發(fā)病，可能與其具有共同的免疫、遺傳機制有關，研究發(fā)現在MG患者中有17．5%合并橋本甲狀腺炎。在甲狀腺功能亢進合并重癥肌無力患者中TSH受體抗體滴數與乙酰膽堿受體抗體滴數呈正相關。甲狀腺功能亢進性肌病和重癥肌無力的某些臨床癥狀十分相似使二者難以鑒別。本例患者在院外誤診，以致延誤治療，使病情加重，并發(fā)肌無力危象，導致呼吸衰竭。對于甲狀腺功能亢進的患者，一旦出現肌無力，要注意排除重癥肌無力。

甲狀腺功能亢進危象是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)內FT3水平增高、心臟和神經系統的兒茶酚胺激素受體數目增加、敏感性增強有關。本例患者在感染未得到充分有效的控制時，行放射性碘治療，導致甲狀腺功能亢進危象，險些危及生命。重癥肌無力患者咳嗽發(fā)射、咽反射減弱或消失，痰液引流不暢，極易并發(fā)感染，因此保持呼吸道通暢,防治肺內感染等并發(fā)癥的發(fā)生，是確保治療或搶救成功的關鍵。

3 護理

3．1 心理護理 患者常出現絕望焦慮無助，應耐信細致解釋安慰，講明只要積極配合治療可恢復，講清目的，護患交流卡，卡片上寫明各不適及需要，以便護患間交流，經濟負擔大，樹立信心。

3．2 營養(yǎng)失調低于機體需要量，與基礎代謝率增高，蛋白質分解加速有關，飲食高碳水化合物、高蛋白、高維生素飲食，提供足夠熱量和營養(yǎng)以補充消耗，滿足高代謝需要。成人每日總熱量應在12 552~14 644 kJ以上，約比正常人提高50%。蛋白質每天l~2 g／kg，膳食中可以各種形式增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質蛋白以糾正體內的負氮平衡。給予高熱量、高蛋白飲食。吞咽困難或咀嚼無力者給予流質或半流質，必要時鼻飼。進食宜在口服抗膽堿脂酶藥物后30~60 min，以防嗆咳。

3．3 潛在并發(fā)癥甲狀腺功能亢進危象 病情監(jiān)測原有甲狀腺功能亢進癥狀加重，出現嚴重乏力、煩躁、發(fā)熱(39℃以上)、多汗、心悸、心率達120次／min以上，伴納減、惡心、腹瀉等應警惕發(fā)生甲狀腺功能亢進危象。甲狀腺功能亢進危象緊急護理措施： 保證病室環(huán)境安靜；嚴格按規(guī)定的時間和劑量給予搶救藥物；密切觀察生命體征和意識狀態(tài)并記錄；昏迷者加強皮膚、口腔護理，定時翻身、以預防壓瘡、肺炎的發(fā)生。

3．4 藥物護理 有效治療可使體質量增加，應指導患者按時按量規(guī)則服藥，不可自行減量或停服。避免應用一切加重神經肌肉傳遞障礙的藥物，如嗎啡等。

3．5 定期監(jiān)測體質量、血BUN值 患者能按醫(yī)囑服藥，患者能保證足夠熱量和營養(yǎng)的攝入，恢復并維持正常體質量，提高對疾病的認知水平。

3．6 減少不良刺激，合理安排生活 保持居室安靜和輕松的氣氛，限制訪視，避免外來刺激，滿足患者基本生理及安全需要。一旦出現重癥肌無力危象，應迅速通知醫(yī)生；給氧、吸痰、做好氣管插管或切開、人工呼吸機的準備工作；備好新斯的明等藥物，盡快解除危象。

3．7 幫助患者處理突發(fā)事件 以平和、耐心的態(tài)度對待患者，建立相互信任的關系。與患者共同探討控制情緒和減輕壓力的方法，指導和幫助患者處理突發(fā)事件。

3．8 健康教育 教育患者有關甲狀腺功能亢進的臨床表現、診斷性試驗、治療、飲食原則和要求以及眼睛的防護方法。上衣宜寬松，嚴禁用手擠壓甲狀腺以免甲狀腺受壓后甲狀腺激素分泌增多，加重病情。服用抗甲狀腺藥物者應每查血象1次∕周。每日清晨臥床時自測脈搏，定期測量體質量，脈搏減慢、體質量增加是治療有效的重要標志。每隔1~2個月門診隨訪作甲狀腺功能測定。出現高熱、惡心、嘔吐、大汗淋漓、腹痛、腹瀉、體質量銳減、突眼加重等示甲狀腺功能亢進危象可能應及時就診。掌握上述自我監(jiān)測和自我護理可有效地降低本病的復發(fā)率。

參考文獻

［1］ Wu CC，Chau T，Chang CJ，et al.An unrecognized cause of paralysis in ED:thyrotoxic normokalemic periodic paralysis.Am J Emerg Med,2003,21(1):71-73.

［2］ Kung AW.Clinical review:Thyrotoxic periodic paralysis:a diagnostic challenge.J Clin Endocrinol Metab，2006,91(7):2490-2495．Epub 2006 Apr 11.

［3］ 潘素瓊 朱秀清.甲狀腺機能亢進癥合并重癥肌無力研究進展.華南國防醫(yī)學雜志,2004,18(6):27-28.

［4］ 牟利寧，李海霞，李偉.對糖尿病患者運動和飲食的干預.國外醫(yī)學護理學分冊,2005,24(8):416-417.