乳腺癌保乳手術研究進展

丁靜山

【摘要】 乳腺癌的保乳手術在歐美等發(fā)達國家是治療乳腺癌的常規(guī)方法，并越來越受到更多患者的青睞，已成為治療早期乳腺癌的首選方案。近年來，隨著保乳術在乳腺癌治療中地位的提高，對乳腺癌保乳術的研究更為廣泛和深入，在新輔助治療的支持下，保乳術的應用范圍進一步擴大。本研究著重對國內外乳腺癌保乳術的歷史及其進展進行綜述研究，并對其發(fā)展前景做以展望。

【關鍵詞】乳腺癌；外科治療；保乳手術；進展

乳腺癌是發(fā)生在乳腺導管上皮的女性常見的惡性腫瘤之一。近年來發(fā)病呈上升趨勢，在許多西方國家的婦科腫瘤中發(fā)病率最高^[1]，在我國大城市如北京、廣州等地，乳腺癌甚至成為女性惡性腫瘤的首位。其中，有絕經史、有流產史、有藥物避孕史、有乳腺癌家族史、不良情緒、不良事件、情緒調節(jié)能力差、勞動強度大、年齡等是婦女患乳腺癌的突出危險因素^[2]。外科治療在乳腺癌治療中地位顯著，手術是治療乳腺癌的主要手段，從1882年Halsted“經典”根治術到今天，乳腺癌的最佳手術方式一直是爭論和研究的熱點。隨著醫(yī)學研究的深入和前瞻性臨床研究的開展，保乳手術已成為乳腺癌手術治療的一種重要形式。大量臨床研究業(yè)已證明，對早期乳腺癌若能正確應用保乳手術，可取得根治疾病和提高患者生活質量的雙重效果。乳腺癌保乳手術勢在必行，但需慎行^[3]。

1 保乳手術的歷史演變

乳腺癌保乳手術最早開展于1924年，Keynes采用乳腺腫塊切除和鐳針插植術治療早期乳腺癌獲得成功。1954年，Musta-kallio又報道了乳腺癌行腫瘤切除后放療，在腋窩未觸及腫大淋巴結的病例中取得了可喜的效果。其后歐美許多國家都進行了前瞻性隨機對照試驗研究。1990年，在國際癌癥協(xié)會召開的早期乳癌治療討論會上，正式將保留乳房治療作為治療I，II期乳癌的一種適宜可取的方法予以肯定^[4]。目前，保乳術在美國占全部乳癌手術的50%以上，新加坡占70%~80%，日本超過40%，中國香港占30%，中國內地還僅限少數(shù)大醫(yī)院開展^[5]。

2 保乳手術的適應證和禁忌證

保乳手術同時兼顧了患者的療效和生活質量，應嚴格掌握適應證，不是所有乳腺癌都能行保乳手術。保乳手術適應證也不是一成不變的。中國對保乳手術一直持謹慎態(tài)度，大多數(shù)醫(yī)院選擇乳腺癌單發(fā)、周圍型、直徑為2~4 cm不等(多為2~3 cm)的患者^[6]。歐美國家對保乳手術選擇腫瘤大小較我國為寬，乃因西方國家婦女乳房偏大，且對保乳有迫切要求，故對瘤體直徑≤5 cm者也行保乳術。我國亦有報道^[7]，對瘤體直徑>3 cm同時<5 cm者，先行3~4個周期新輔助化療，使腫瘤直徑縮小為3 cm或以內者,可行保乳術。在選擇病例時還需考慮下列條件：①瘤體大小與乳房比例適宜；②術中病理證實腫物手術切緣無癌細胞殘留；③腫瘤邊緣距乳頭的距離>3 cm；④腋窩無腫大淋巴結或淋巴結轉移可能性較小；⑤術后形體美容效果的評估；⑥年齡35~45歲；⑦患者強烈要求保乳，并具備接受全程治療及終生隨診的條件；⑧患者了解此類手術與經典手術或改良手術的優(yōu)缺點，并自愿接受此類保乳手術^[8]。

保乳術絕對禁忌證：多個原發(fā)病灶或乳腺鉬靶片顯示多處微小鈣化，但研究認為，在某些患者中，只要切緣干凈，輔以放療及全身化療，也可行保乳手術；患側乳腺曾接受放射治療，若術后再放療，難免有些區(qū)域放療劑量過大；妊娠期間及手術切緣無法達到陰性者；術中手術切緣多次送檢持續(xù)陽性；小乳房，大腫瘤；不適應放射治療的患者；膠原血管性疾病也應視為相對禁忌證。以往被認為是保乳禁忌的乳腺癌保乳治療情況，目前在國外隨著乳腺癌輔助治療的不斷發(fā)展，保乳手術的適應證有所擴大，對一些原先屬于保乳手術禁忌的乳腺癌患者也正在嘗試行此術式。是目前在中國開展保乳手術應綜合考慮醫(yī)院的技術力量和設備條件，絕不可勉強從事^[9]。

3 保乳手術的手術方式

保乳手術即乳房部分切除術主要有象限切除、腫瘤單純切除、和腫瘤擴大切除術。象限切除包括了包塊所在區(qū)域的乳腺組織，表面皮膚和胸肌筋膜，若包塊位于乳房的外上象限，則和腋窩淋巴結作同一切口，整塊切除^[10]。該術式在歐洲國家應用較多．因需切除過多的組織，影響乳房的美容效果，當今應用較少。腫瘤單純切除即緊鄰腫瘤切除病灶，因其局部復發(fā)率高，現(xiàn)很少應用，據(jù)報道腫瘤單純切除術局部復發(fā)率高達36%^[11]。腫瘤擴大切除術，即切除腫瘤連同周圍部分正常組織。因其局部復發(fā)率低而且美容效果好，現(xiàn)被廣泛應用。關于腫瘤至切緣的距離，各家報道不一，一般為l~3 cm，切緣病理為陰性。美國國家乳腺和腸道外科輔助治療項目強調切除肉眼判斷有“足夠”正常組織即可，甚至有1 mm無腫瘤浸潤的邊緣即可。另據(jù)報道^[12]：肉眼切緣陰性l cm與2 cm的10年局部復發(fā)率分別為18．6%與7．4%。于躍等研究表明，行局部擴大切除術時，切緣寬度2 cm已基本足夠，無需進一步擴大切緣寬度，否則可能會降低術后乳房美容效果^[13]。

4 前哨淋巴結活檢對常規(guī)的腋窩淋巴結清掃的沖擊

前哨淋巴結是最早發(fā)生腫瘤轉移的淋巴結，因此以腫瘤引流的第一站淋巴結狀況來推斷腋窩淋巴結是否有轉移。近年來，乳腺癌前哨淋巴結研究發(fā)展迅速，一系列大樣本、前瞻性臨床實驗證實前哨淋巴結活檢術的安全性，前哨淋巴結活檢術可以提供準確的腋窩淋巴結分期。前哨淋巴結陰性患者前哨淋巴結活檢術替代腋清掃術后，腋窩復發(fā)率和并發(fā)癥都很低^[14]。因此證實前哨淋巴結陰性患者前哨淋巴結活檢術可以安全替代腋清掃術，且復發(fā)率較低。但乳腺癌前哨淋巴結活檢術探查還存在不少問題，首先前哨淋巴結活檢術存在假陰性，即在少數(shù)前哨淋巴結活檢術陰性時，其后的腋淋巴結發(fā)生“跳躍轉移”的現(xiàn)象，或是前哨淋巴結內已有微小轉移而常規(guī)病理方法未檢出，或檢出的前哨淋巴結不是真正的前哨淋巴結，此乃目前前哨淋巴結活檢術應用于臨床的最大障礙。目前，歐美、澳大利亞大多數(shù)主要醫(yī)療中心，前哨淋巴結陰性患者前哨淋巴結活檢術已經替代腋清掃術^[15]。Pumshotham等^[16]前瞻性隨機實驗也證實淋巴結陰性患者前哨淋巴結活檢術替代腋清掃術可以顯著降低并發(fā)癥，提高生活質量。前瞻性非隨機實驗的長期隨訪結果也獲得了類似的結果^[17-18]。

5 保乳手術的效果和前景

保乳術與全乳切除術相比，局部復發(fā)率、無瘤生存率和總生存率均無統(tǒng)計學意義^[19]。在我國，由于醫(yī)患雙方對乳腺癌行保乳術的可靠性缺乏足夠認識同時擔心保乳后腋窩淋巴結清掃范圍不夠和保乳后美容效果差，使得保乳術在中國的應用較少^[20]。我國在目前和未來相當長的一段時期內，乳腺癌的治療將出現(xiàn)幾種手術方式并存、治愈與生活質量兼顧的個體化綜合治療模式。手術仍可能普遍以改良根治術為主，但隨著早期診斷技術的發(fā)展，保乳術將逐步取代改良根治術成為主要術式。前哨淋巴結活檢的臨床應用可避免一些不必要的腋窩清掃。總之保乳術、前哨淋巴結活檢的應用將使乳腺癌治療更加合理化、個體化。