用前瞻的治療理念管理社區(qū)高血壓患者

杜雪平，主任醫(yī)師，教授，全科碩士生導(dǎo)師，享受政府特殊津貼，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任。曾參加國家“十五”攻關(guān)課題“重大疾病社區(qū)預(yù)防與控制適應(yīng)技術(shù)研究”，北京市科委“北京老年疾病醫(yī)療服務(wù)模式研究”和主持多項(xiàng)省部級(jí)課題，曾獲北京市科技進(jìn)步獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)等諸多獎(jiǎng)項(xiàng)。兼任衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心副主任、中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)副秘書長、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科分會(huì)委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長、首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系副主任等。

2004年公布的中國居民營養(yǎng)與健康狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲以上人群中高血壓患病率為18.8％，患病人數(shù)超過1.6億。目前我國高血壓的知曉率為30.2％、治療率為24.7％、控制率僅6.1％，仍然處于較低的水平，同時(shí)高血壓具有高發(fā)病、高致殘、高死亡的特點(diǎn)。因此，我國的高血壓治療仍然面臨著巨大挑戰(zhàn)，必須采取更為積極有效的降壓治療方案，提高達(dá)標(biāo)率，從而有效降低心血管事件的發(fā)生和死亡。

如何用國際先進(jìn)的降壓治療理念來武裝我們的治療觀念、來規(guī)范社區(qū)高血壓患者的血壓管理，對(duì)提高我國整體的血壓達(dá)標(biāo)率有著重要的意義。

目前，“降壓達(dá)標(biāo)”已經(jīng)成為抗高血壓治療的方向；“平穩(wěn)降壓”也已成為降壓治療的“潮流”；減少患者冠心病與卒中事件也是我們最為關(guān)注的目標(biāo)。

降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)該降到多少?

《2005年中國高血壓防治指南》指出，高血壓治療的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。不同人群的目標(biāo)血壓不完全一樣：一般高血壓患者血壓應(yīng)＜140/90mm Hg，糖尿病高血壓患者血壓應(yīng)＜130/80 mm Hg，腎功能受損且蛋白尿＜1 g／日的患者＜130/80 mm Hg，腎功能受損且蛋白尿＞1 g／日的患者＜125/75 mm Hg，老年高血壓患者的收縮壓應(yīng)＜150 mm Hg。

2007年歐洲高血壓指南的降壓目標(biāo)更為嚴(yán)格：除了無并發(fā)癥的高血壓患者血壓應(yīng)＜140/90 mm Hg，有并發(fā)癥(如糖尿病、腎功能不全、卒中后、冠心病、陳舊心肌梗死)的患者血壓應(yīng)＜130/80 mm Hg：老年人的目標(biāo)血壓應(yīng)與年輕人一樣＜140/90 mm Hg，如能耐受可以降得更低。

平穩(wěn)降壓，應(yīng)如何衡量?

2007年歐洲高血壓指南再一次推薦使用1天服用1次就能使降壓作用持續(xù)24小時(shí)的藥物，因?yàn)檫@種方案能夠改善患者長期服藥的依從性。因此，我們首先應(yīng)該選擇長效降壓藥物(如硝苯地平控釋片等)。

衡量降壓藥物平穩(wěn)性的指標(biāo)通常包括：谷峰比值，平滑指數(shù)，晨峰血壓控制能力。

按照美國食品藥品管理局(FDA)的要求，長效降壓藥物的谷－峰比值應(yīng)該＞50％；谷一峰比值越接近100％，說明藥物在24小時(shí)內(nèi)的降壓作用越平穩(wěn)。常用藥物的谷峰比值為：硝苯地平控釋片109.3％／98.6％(收縮壓／舒張壓)；氨氯地平63％／67％；非洛地平緩釋片30％～45％／30％～45％；貝那普利40％／40％。

平滑指數(shù)是評(píng)價(jià)降壓藥物平穩(wěn)性的另一項(xiàng)重要指標(biāo)，長效降壓藥物要求平滑指數(shù)＞1.0，平滑指數(shù)越高，藥物的降壓效果越平穩(wěn)。常用藥物的平滑指數(shù)為：硝苯地平控釋片3.74/3.77(收縮壓／舒張壓)；氨氯地平1.12/0.92；纈沙坦1.22/1.15：非洛地平緩釋片0.8/0.7。

有效控制晨峰血壓是減少心血管病事件的關(guān)鍵措施之一，也是當(dāng)前降壓治療的熱門研究課題。在最近發(fā)表的日本i-TECHO試驗(yàn)中，硝苯地平控釋片降低晨峰血壓優(yōu)于氨氯地平，治療后兩組患者的平均晨峰血壓分別降低到 131/80 mm Hg和133/81 mm Hg(P＜0.05)。

減少卒中和冠心病，哪類藥物更有優(yōu)勢(shì)?

卒中預(yù)防需要嚴(yán)格的降壓治療，不同種類的降壓藥物對(duì)卒中的預(yù)防作用是不同的。已有多項(xiàng)大型回顧性薈萃研究比較了不同降壓藥物對(duì)卒中事件的影響。在2004年Angeli等人發(fā)表的一項(xiàng)納入13項(xiàng)研究103 703名患者的薈萃分析中，研究者認(rèn)為與其他降壓藥物相比較，長效二氫吡啶類鈣拮抗劑能更為顯著地降低卒中風(fēng)險(xiǎn)10％(95％CI:0.84～0.97)，P＝0.0006。另一項(xiàng)包括28項(xiàng)臨床研究、179 122名患者的薈萃分析結(jié)果表明，與利尿劑／β受體阻滯劑相比較，鈣離子拮抗劑能夠進(jìn)一步顯著降低卒中的發(fā)生(P＝0.041)，但ACE抑制劑則不能(P＝0.15)。與ACE抑制劑相比較(≈14％，P＝0.042)，鈣拮抗劑治療更多降低了卒中事件發(fā)生。ACTION研究首次證實(shí)，穩(wěn)定型心絞痛患者長期服用硝苯地平控釋片治療可顯著降低卒中發(fā)生率。

動(dòng)脈粥樣硬化是短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和缺血性卒中的主要原因。因此，我們?cè)谶x擇降壓藥時(shí)，不僅要考慮降壓本身的療效，還應(yīng)考慮對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化是否有影響。長效鈣拮抗劑的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用明確，在最新的2007年歐洲高血壓指南明確指出，鈣拮抗劑具有抗冠狀動(dòng)脈以及頸動(dòng)脈粥樣硬化的適應(yīng)證。JMIC－B研究在冠心病治療領(lǐng)域驗(yàn)證了硝苯地平控釋片治療動(dòng)脈粥樣硬化的卓越療效，這種特性可使患者在長期用藥過程中獲益。

冠心病是我國人群因血管性疾病致死的第三大疾病。硝苯地平控釋片治療冠心病的國際臨床研究(ACTION研究)是長效鈣拮抗劑在冠心病治療領(lǐng)域的具有里程碑意義的研究。ACTION研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，硝苯地平控釋片安全性好，一級(jí)終點(diǎn)全因死亡和心梗并不增加，且致殘性腦卒中下降22％(P＝0.10)：雖然有效性的一級(jí)終點(diǎn)與對(duì)照組無差異，但二級(jí)終點(diǎn)中頑固心絞痛、心衰、致殘性腦卒中、冠脈造影及CABG均下降，其中冠脈造影減少18％(p＜0.0001)，CABG減少21％(P＝0.0021)硝苯地平控釋片不會(huì)增加冠心病患者的全因死亡率和致殘性卒中及心肌梗死發(fā)生率(P＝0.86)，并可進(jìn)一步使心血管事件發(fā)生率降低11％。對(duì)具有較高心血管危險(xiǎn)且合并高血壓的穩(wěn)定型心絞痛患者，硝苯地平控釋片可使一級(jí)終點(diǎn)事件的發(fā)生率顯著降低達(dá)13％(RR＝0.87，P＝0.015)。

高血壓是一種不斷進(jìn)展的疾病，血壓的控制一直是臨床關(guān)注的主題。目前血壓的治療原則是趨于強(qiáng)化達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)及有效。而降壓治療的目的在于減少事件，提高生活質(zhì)量。我們應(yīng)當(dāng)運(yùn)用前瞻先進(jìn)的學(xué)術(shù)理論，結(jié)合社區(qū)患者的具體情況，進(jìn)行規(guī)范的血壓管理，并合理選擇降壓藥物，提高社區(qū)的整體診治水平。