小兒細菌性肺炎、病毒性肺炎

王　成

肺炎是嬰幼兒常見疾病，為嬰幼兒時期主要死亡原因。主要病原體有細菌(肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等)、病毒(腺病毒、呼吸道合胞病毒等)、真菌(白色念珠菌等)、支原體、衣原體等。臨床上易并發心衰、呼衰、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等，應積極治療。以1歲體重10kg嬰兒為例。

細菌性肺炎

說明絕大多數肺炎雙球菌菌株對青霉素仍較敏感，一般應用青霉素可迅速治愈，對青霉素過敏者改用紅霉素(每日20～30 mg/kg)，病情好轉者改口服，抗生素療程一般用到體溫正常后5～7天或臨床癥狀基本消失后3天。金黃色葡萄球菌菌株大多對青霉素耐藥，可選用苯唑西林或頭孢曲松等抗生素，用藥療程至少3～4周。如考慮為革蘭陰性桿菌感染時可選用氯霉素或頭孢他啶(復達欣)，療程3周。

保持病室或居室空氣流通，室溫控制在20℃左右，濕度以60％為宜，少量多餐，飲食要富含維生素和蛋白質。保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物，定時變換體位，以利排痰。戶外活動要預防感染，戴好口鼻罩。

肺部啰音難以消失者，在排除肺結核和心力衰竭時可用肺部超短波理療，2次／日，5天為1療程，一般用1～2個療程。

對癥處理：＞38℃者適當使用退熱劑，高熱煩躁者用苯

巴比妥鈉2～4 mg／(kg·次)肌內注射鎮靜。呼吸困難或紫紺者正確氧療：鼻導管給氧時氧流量為0.5～1.0 L／分，氧濃度不超過40％；面罩給氧時氧流量為2～4 L／分，氧濃度為50％～60％。給氧治療后若呼吸困難基本消除，暫停給氧30分鐘，病情無反復者可考慮停氧。重癥肺炎不能進食者要靜脈補液，液體量要少于正常需要量，防止過多過快輸入液體造成心衰，一般總液量每日40～60 ml／kg，選用液體張力1/4～1/5，滴速3～5 ml／(kg·小時)。

并發急性充血性心力衰竭者用快速洋地黃制劑毛花苷C肌內注射或靜脈注射，飽和劑量2歲以下0.03～0.04 mg/kg，2歲以上0.02～0.03 mg/kg，首劑用飽和量的一半，如心衰未控制則將另一半量分2次給予，給藥間隔時間為4～6小時，24小時內達到洋地黃化。用藥前需詢問在近7～10天內患兒是否使用過該類藥物，若病史不詳或已使用過該藥，則只用毒毛花苷K 0.007～0.01 mg/kg，1次靜脈推注達到飽和量。特別注意在使用洋地黃類藥物期間不能同時使用鈣劑、腎上腺素、麻黃堿等藥。一般的肺炎伴急性心衰在使用洋地黃制劑達到飽和量以前心衰即已控制，但先天性心臟病并發的肺炎心衰常常難以迅速控制，在快速洋地黃化后，需服用慢速洋地黃制劑地高辛維持，部分患兒需長期服用直至手術。地高辛片飽和量：2歲以下0.06～0.08 mg/kg，2歲以上0.04～0.06 mg/kg，將總量的1/5～1/6作為每日維持量口服，等分后分2次服。每次給藥前需觀察有無洋地黃藥物不良反應：惡心、嘔吐、厭食等消化道反應：頭痛、眩暈、黃視、綠視等神經系統反應；竇性心動過緩、頻發室性早搏、房室傳導阻滯等心血管反應。一旦出現不良反應應減量或停用。

合并呼吸衰竭時應保持呼吸道通暢，積極氧療，使用呼吸興奮劑洛貝林或可拉明，必要時氣管插管高頻通氣給氧。但在下列情況下不宜使用呼吸興奮劑：廣泛而嚴重的肺內病變或神經肌肉疾病引起的限制性呼吸障礙；有呼吸道梗阻或分泌物潴留的患兒；心跳驟停所致的呼吸抑制，中樞神經系統處于嚴重缺氧狀態；哮喘所致呼衰患兒，長期呼吸困難使呼吸肌過度疲勞等。

合并中毒性腦病者可用胞二磷膽堿，0.2 g／日靜滴，5～7天為1個療程，病情允許者可做高壓氧治療。腦水腫明顯時用20％甘露醇每次0.5～1.0 g/kg靜脈推注，每間隔6～8小時1次，一般用藥不超過3～7天。

合并中毒性腸麻痹時應禁食，胃腸減壓，皮下注射新斯的明每次O.04 mg/kg。也可聯用酚妥拉明，每次0.5 mg/kg及間羥胺每次0.25 mg/kg，溶于10％葡萄糖20～30 ml靜滴，2小時后可重復應用，一般用2～4次可緩解。

病毒性肺炎

說明抗病毒治療無特效藥物，病毒唑在早期病例效果較好，晚期效果不明顯。若繼發細菌感染時可加用青霉素、頭孢唑林或氨芐西林等抗生素。

超高熱、呼吸道梗阻、嚴重喘憋、驚厥、休克、昏迷的患兒可短期(2～3天)靜脈使用激素治療，如地塞米松2 mg，靜脈推注，1～2次／日。

重癥患兒靜脈補液，可輸血漿或20％蛋白，每次5～7ml/kg。有發熱、哮喘、呼吸困難等癥狀者，采取相應治療措施。

中醫療法：早期以宣肺清熱解毒為主，中期加用滌痰豁痰藥，重癥極期扶正救逆。有人將治療歸納為八法和病后調理：①解表法：風熱犯肺，以桑菊飲合蔥豉湯加減，若熱甚則合銀翹散加減：風寒襲肺，以杏蘇散合蔥豉湯加減；暑邪，以香薷飲加減。②表里雙解法：表寒里熱，以麻杏石甘湯加味；外寒內熱，若內飲不重，喉間有痰，治以射干麻黃湯；表陷里寒，治宜桂枝厚樸杏仁湯；表陷里熱，用葛根芩連湯加味；表陷結胸，用小陷胸湯合瓜蔞薤白湯加減。③通陽利濕法：濕邪，以千金葦莖湯加味；若濕熱閉肺，神昏，身有白痦，則以薏苡竹葉散治之。④清熱養陰法：氣虛熱閉，用西洋參3g扶正，用牛黃散5g勻分5次服；若正虛入營，用清營解毒方劑，佐以宣閉：余熱未盡，以竹葉石膏湯加減。⑤降氣豁痰法：氣逆而喘，宜蘇子降氣湯加減；肝氣上逆，宜旋覆代赭石湯加味。⑥扶正開閉法：病久肺氣已虛，邪閉尚甚，宜用玉竹、遠志、粳米、大棗、訶子，補益肺氣以扶正；若肺閉甚，可佐焦麻黃少許，同時選用杏仁、生石膏、桔梗、蔥白，攻補兼施以開閉。⑦固陰降逆法：火逆而喘，宜用麥門冬湯加減；氣液兩傷，宜生麥散加味；陰液枯竭，宜三甲復脈湯加味；久病傷陰，宜大小定風珠加減。⑧回陽救逆法：用參附湯或姜附湯加味頻頻飲用。病后調理：脾胃不調者，治以二陳湯加味；脾胃不調虛滿者，治以厚樸生姜半夏甘草人參湯；病后虛煩者，治以梔子豉湯：中虛氣陷，用補中益氣湯加減。