婦科腹腔內出血３１７例臨床分析

張愛紅

資料與方法

1997～2006年收治婦科腹腔內出血患者317例，發病年齡20～45歲，平均33歲。接受手術治療302例，其中宮外孕250例(82.78％)，卵巢破裂34例(11.26％)，出血性輸卵管炎lO例(3.31％)，巧克力囊腫破裂8例(2.65％)。在250例宮外孕中，有輸卵管妊娠破裂186例，輸卵管妊娠流產64例，其內出血量一般在400～1200ml，手術方式為病側輸卵管或附件切除術：34例卵巢破裂(其中黃體破裂26例，卵泡破裂8例)內出血量一般為300～900ml，手術方式為卵巢修補或切除術：出血性輸卵管炎10例，內出血量200～400 ml，采用局部止血或輸卵管切除術；巧克力囊腫破裂8例，內出血量100～200 ml，行病灶切除術或附件切除術。切除標本皆送病理檢查。另有15例出血量較少的卵巢破裂，實施的是止血、抗炎等治療措施。

診斷及鑒別診斷①病史：317例均有腹痛史，疼痛的程度以輸卵管妊娠破裂最重，為撕裂樣疼痛。卵巢巧克力囊腫破裂疼痛也厲害，腹膜刺激癥狀明顯，但休克表現輕，可能有痛經或不孕病史。出血性輸卵管炎腹痛較輕，主要為鈍痛伴下腹墜脹感。卵巢破裂的腹痛程度界于兩者之間。宮外孕患者均有40～70天的停經史，卵巢破裂、出血性輸卵管炎和巧克力囊腫破裂患者均無停經史。出血性輸卵管炎多有近期宮腔內操作史，10例中有3例人工流產史，1例輸卵管通液經歷，另有3例做過取環術。可見有宮內操作史病例占到出血性輸卵管炎總病例的70％。②體征：由于4種疾病內出血的速度和出血量有所不同，其臨床表現也有差異。宮外孕患者均有不同程度的貧血貌，其中126例入院時處于休克狀態，占宮外孕患者的50.4％；卵巢破裂患者中有16例入院時呈休克狀態，占卵巢破裂病例總數的32.7％。出血性輸卵管炎患者入院時均呈貧血或輕度貧血貌，但無1例呈現休克狀態。巧克力囊腫破裂急腹癥明顯，但內出血癥狀表現輕。③婦科檢查：宮外孕患者子宮略大于正常，內出血多者有漂浮感，90％以上的患者附件區可觸及到不具體包塊，壓痛明顯，后穹隆飽滿，有觸痛：10例出血性輸卵管炎子宮大小正常，附件區觸不到包塊，但有壓痛；46.996(23例)的卵巢破裂病例中附件區可觸到不具體包塊，壓痛較明顯，子宮大小正常。未經手術治療的15例，附件區未觸到具體包塊，有壓痛，子宮大小正常；8例巧克力囊腫破裂附件區可觸及不具體包塊，5例子宮與周圍有粘連，子宮直腸陷凹觸及硬結。④輔助檢查：250例宮外孕患者中行B超檢查234例，在患側附件區均可觀察到回聲不均的不規則包塊，邊界不具體，部分病例可觀察到類妊娠囊樣回聲，囊內見胚芽及心臟搏動者12例，腹腔內可見大量液性暗區；49例卵巢破裂患者中26例患側附件區B超可觀察到卵巢增大，外形不規則；15例B超檢查提示，卵巢大小正常，表面有＜3 cm的囊性占位，見少量液性暗區，后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血：其余8例附件區也觀察到不均質包塊：10例出血性輸卵管炎中，5例B超檢查發現輸卵管增粗；8例卵巢巧克力囊腫中3例B超顯示子宮直腸陷凹有子宮內膜結節，穿刺抽出為巧克力樣液。由于患者大多是急診入院，僅做了尿HCG定性檢查，宮外孕患者全部呈陽性反應，卵巢破裂及巧克力囊腫患者尿HCG檢查全部為陰性，10例出血性輸卵管炎除2例人流后3天尿HCG檢查為可疑陽性外，其余8例均為陰性。

結果

本組302例采取手術治療，依據病變性質和部位，分別選用不同手術方式，15例采取保守治療方法。

宮外孕經剖腹探查發現182例為輸卵管妊娠破裂，均采用患側輸卵管或附件切除術。68例為輸卵管妊娠流產，其中54例仍有活動出血，采取輸卵管或附件切除術，14例無活動出血者采取局部壓迫或縫合止血，保留了患側輸卵管。

卵巢破裂28例采用了破裂口縫合止血方法；6例破口較大且組織較脆，不易縫合止血，行卵巢切除術；15例采用止血、抗炎和臥床休息等保守治療措施。

出血性輸卵管炎剖腹探查時見雙側輸卵管充血水腫，有暗紅色血液自傘端溢出，對4例術中仍有活動出血、經局部壓迫后仍出血者，行患側輸卵管切除；5例內出血較少，術時已無活動性出血，僅清理腹腔內血液，保留雙側輸卵管。

巧克力囊腫破裂3例行附件切除，3例行巧克力囊腫剔出術。

討論

卵巢濾泡、黃體或卵巢濾泡囊腫、黃體囊腫因多種因素引起破裂的行為就是卵巢破裂，出血系由破口表面血管斷裂造成。濾泡破裂多發生在月經間期，即排卵期前后；黃體破裂多發生在月經前7～10天，有時也可發生在月經前2～3天。由于黃體破裂無停經史，如果臨床醫生詳細詢問病史，再結合HCG及B超檢查，術前作出正確診斷并不困難。對于那些月經周期不規律，特別是月經周期常延長至40～50天的婦女，極易誤診為宮外孕。本文中的49例卵巢破裂病例中就有17例術前被誤診為宮外孕，誤診率高達34.69％。本文10例出血性輸卵管炎病例中有7例發病前有宮腔操作史，占總數70％。可見，雖然出血性輸卵管炎病因至今仍不十分清楚，但與宮腔操作史關系密切，由于過去對本病的認識不足，10例全部誤診為宮外孕。出血性輸卵管炎的治療應以非手術為主，主要是抗炎治療，輔以止血藥物，只有當腹腔內出血量比較多，或不能排除宮外孕時考慮選擇手術治療。