結核性支氣管擴張２５例臨床分析

褚明華

資料與方法

2001～2006年收治結核性支氣管擴張患者25例，男16例，女9例；年齡29～43歲。主要臨床表現為咳嗽、咳痰、低熱、盜汗、反復小量咯血，其中2例有中大量咯血，6例無咯血。18例病灶相應部位可聞及局限性濕性啰音，其中8例伴有干性啰音，其他患者未聞及干濕性啰音。18例既往有肺結核病史，并經過抗結核治療，大多數患者在治療療程結束后發病，有3例為活動性肺結核治療期間發病。

實驗室檢查血沉增快3例，均為合并活動性肺結核患者，2例血沉＜30mm／小時，1例＞60mm／小時。10例白細胞輕度升高(10～15)×10⁹/L，10例輕、中度貧血，痰涂片抗酸桿菌陽性3例。

影像學檢查均攝正、側位胸片，9例同時行支氣管碘油造影檢查，5例行胸部CT檢查。

結果

本組中18例為反復小量咯血而來本院就診，既往有結核病病史者18例。25例結核分型：浸潤型6例(24％)；慢性纖維空洞型5例(20％)；支氣管內膜結核5例(20％)：肺門、縱隔淋巴結核4例(16％)；結核性胸膜炎5例(20％)。

25例正側位胸片中，21例胸片異常，主要表現為條索狀、斑片狀、卷發狀陰影，或僅表現為肺紋理增多、胸膜肥厚或肺不張，4例無異常發現；3例胸部常規CT片，2例能明確顯示病灶，1例無明顯病灶顯示；9例支氣管碘油造影片中6例能顯示病灶部位，表現為花束狀、佛手狀、雞爪狀等形狀，另外3例未顯示病灶。本組中，患者支氣管擴張病變與結核病灶的部位有關，支氣管擴張位于結核病灶內14例，其他11例位于結核病灶附近6cm內或遠端支氣管。以上肺支氣管擴張病變為主16例，以下肺病變為主4例，以中肺為主5例；以右肺為主14例，左肺為主11例：病變累及1個肺葉15例，同時累及2個肺葉7例，3個或3個以上肺葉2例。

討論

肺結核是引起支氣管擴張的常見原因之一，在肺結核病演變過程中，并發支氣管擴張可達50％以上。按形成原因可分為以下幾類：①胸膜粘連影響肺的發育，使支氣管屈曲，擴張：②腫大淋巴結壓迫支氣管壁，造成遠端支氣管擴張；③支氣管內膜充血水腫，干酪性分泌物及瘢痕攣縮，或由于結核病本身造成支氣管結構破壞或引起繼發性炎癥，造成氣道阻塞；④支氣管管壁結構改變，彈性下降而塌陷，另外周圍病灶纖維化對支氣管產生牽拉作用，也是支氣管擴張形成的原因之一。伴隨擴張的支氣管動脈可產生栓塞、肥厚、擴張或扭曲，常與肺動脈終末支發生吻合，形成動靜脈瘺，易破裂造成咯血。本組中患者咯血以反復小量咯血為主，與其他報道不完全一致。

結核性支氣管擴張在X線片主要表現為條索狀、斑片狀、卷發狀陰影，或僅表現為肺紋理肥厚或肺不張。亞段以下支氣管的輕微擴張，在一般x線片甚至常規CT掃描片上難以發現，故需結合支氣管碘油造影，才能得以明確診斷。支氣管碘油造影呈念珠狀、花束狀、佛手狀、雞爪狀等形態，為較理想的診斷方法之一，但由于需患者較長時間暴露于射線下，以及檢查后碘油長期存積于支氣管內和存在碘過敏可能等原因，患者有一定的心理顧慮，需做好解釋工作。

結核性支氣管擴張與其他類型支氣管擴張相比，繼發于支氣管一肺組織感染性病變的支氣管擴張常有先天性發育缺陷或幼年時患麻疹、肺炎、百日咳或慢性支氣管炎等病史，表現為咳大量膿性痰或反復咯血，可有杵狀指，常見于下葉基底支。左下葉支氣管細長，與主氣管的夾角大，且受心臟血管壓迫，引流不暢，易發生感染，故左下葉支氣管擴張更多見，呈網狀或卷發狀陰影，很少有支氣管狹窄，擴張往往位于至少4級支氣管。而結核性支氣管擴張好發于兩肺上部，尤以右上葉為多，這與肺結核好發部位有關，主要表現為反復少量咯血，少數患者出現中大量咯血，并在支擴部位可聞及局限性水泡音或干鳴音，部分患者無陽性體征，繼發感染時，可有發熱、咳膿性痰、胸悶、乏力等癥狀。除支氣管擴張外，如肺內游離結石病變致血管破裂或結核空洞內Rusemuseen氏瘤動脈破裂等也可引起咯血，僅憑病史與支氣管擴張咯血難以鑒別，故應及時行胸片、CT或支氣管碘油造影等檢查，同時，還應與肺癌相鑒別，以免漏診。