醫院，站在新醫改的門檻上

趙靈敏

2008年12月10日，震驚全國的“齊二藥”案民事索賠部分在廣州市中級人民法院終審宣判。判決認定，假藥生產商“齊二藥”應當賠償一名受害人經濟損失人民幣350余萬元，而用藥的中山三院和兩家藥品銷售商廣州金蘅源醫藥貿易有限公司和廣東醫藥保健品有限公司則要承擔連帶賠償責任。這就意味著，受害人可以向四被告中的任一被告索要賠償，該被告必須先賠償給受害者，之后再自行向其他被告進行追償。

此案在從一審到終審的兩年多時間里，庭審的爭議焦點一直圍繞著“醫院是否藥品的銷售者”展開。一審和終審的判決書都認為，中山三院在為患者提供醫療服務的時候，將假藥賣給了患者，與患者之間形成了買賣關系，屬于假藥的銷售者，應該承擔賠償責任。由于“齊二藥”已經失去了償付能力，金蘅源和廣東醫保公司和患者并無直接聯系，患者恐怕只會向中山三院索賠。

而中山三院則大聲喊冤，感到委屈、不解，堅持自己并無過錯，代理律師、中山大學法學院蔡彥敏教授認為，假藥“亮菌甲素注射液”是廣東醫保集中招標采購的，有國家食品藥品監督管理局批文。“齊二藥”藥品的使用，醫院完全沒有選擇自由；醫院只是假藥的“使用者”并非“銷售者”，本身也是“齊二藥”事件的受害者；中山三院是全國第一家上報涉案藥品有不良反應的醫療機構，法院不應該把有重大立功且無法律過錯的中山三院與齊二藥等藥品生產企業、銷售企業相提并論。蔡彥敏表示，目前中山三院正在準備材料，擇日向廣東省高院申請再審，并向檢察機關申請司法監督。

顯然，“齊二藥”案不僅暴露了我國藥品生產和藥監體制的漏洞，也凸顯了公立醫院，在現有醫藥衛生體制中的尷尬和困惑。2009年1月21日，國務院常務會議通過了新的醫改方案，計劃3年內投入8500億元，推動包括公立醫院改革在內的5項改革，但在爭議已久的“醫藥分開”、“收支兩條線”等方面仍無具體措施，只是鼓勵各地試點后再總結。公立醫院是我國醫療體系的“大頭”，醫院的管理體制改革沒有實質性突破，醫改的成效將大打折扣。

醫院是賣藥的?

中山三院的全稱是中山大學附屬第三醫院，始建于1971年，目前是國家三級甲等醫院，其感染科以擅長肝病的治療馳名全國和東南亞。“亮菌甲素注射液”是肝病的輔助用藥，在2006年4月以前，中山三院一直使用云南大理藥業有限公司生產的規格為10毫升：5毫克的“亮菌甲素注射液”，在肝病臨床治療中效果一直不錯。但是，此藥在2006年廣東省省屬藥品招標中落標，而同劑型、同規格的中標藥品只有“齊二藥”的產品：按照相關部門的要求，中山三院藥劑科于4月初通過“齊二藥”的代理公司廣東省醫藥保健公司購進3600支這種藥品。

4月19日，中山三院開始將新的“亮菌甲素注射液”用于臨床，自4月22日開始，中山三院重癥肝炎病人中先后出現多例急性腎功能衰竭癥狀，最后有14人死亡。醫院將此情況報告了中山大學，并組織藥監局、衛生廳的專家進行會診。5月9日，廣東省藥檢所經過反復檢驗和驗證，初步查明“齊二藥”生產的“亮菌甲素注射液”中，含有了該藥中不應該含有的二甘醇，被認定為假藥，全國緊急查封。同日，中山三院向病人家屬做了通報。

中山三院一位姓陳的院領導告訴記者，醫院本著高度負責的精神，隨后展開了地毯式的搜索，希望把用過藥的病人都找出來。“有患者在汕頭，我們開車3個小時將他找了回來。”2006年10月，在廣東省政府協調組的主持下，中山三院和相關的65個病人中的40多人經過反復商談達成了共識。

自2006年7月起，有受害者以人身損害賠償為由，將中山三院告上法庭索賠。中山三院表示，對此充分理解。而金蘅源公司在庭審中出示的證據顯示，該公司從齊二藥批發進這批假的“亮菌甲素”每支只需5元，然后它以每支34元的高價賣給了廣東醫藥保健公司，后者再以每支36元賣給了中山三院，從中山三院到達患者手中加成28％飆升到46.1元。法院據此認為，中山三院在為患者提供醫療服務的時候，將假藥賣給了患者，與患者之間形成了買賣關系，中山三院屬于假藥的銷售者。這種行為與藥品經營企業通過賣藥獲得收入的銷售行為雖然表現形式不同，但并無本質區別，中山三院應該承擔賠償責任。

中山三院則辯稱，“齊二藥”生產的“亮菌甲素注射液”是2006年廣東省同劑型、同規格藥品中唯一中標的藥品，醫院別無選擇只能采購。假藥進入醫院是監管部門的失職，應由行政主管部門承擔責任。法院應該追究誰購進了假藥，誰給了假藥通行證，誰下了必須采購的行政命令，不應糾纏于誰是銷售者。

同時，目前政府撥款占醫院的收入的比重不到10％，醫院加價不是為了謀取暴利，也不是自把自為，而是政府在自身投入不足的情況下，通過藥品批零差價對醫院提供醫療服務進行補償，對這一差價的比例醫院無權進行調整，只有政府才可以依法依規進行調整或者取消。不能因為加價就認為醫院是銷售者，醫院只是藥品的使用者，患者是被使用者。認為醫院是銷售者，是把醫院和醫生等同于賣藥的商店和售貨員。

在中山三院提供給記者的《2006年度中央、省屬駐穗醫療機構藥品集中招標中標結果》的文件，赫然列明“齊二藥”生產的“亮菌甲素注射液”的中標價是36.005元，臨時零售價是46.1元。在《中標藥品購銷差價率》的附件中也列明，中標價格在20.01～40.00元的藥品，最高購銷差率是28％。

終審判決下達后，廣東省醫學會等多個醫學團體均以舉行法律專場研討會等形式聲援中山三院。廣東省醫學會副會長、省醫師協會副會長汪建平指出，把醫院藥品加價看成是銷售活動，是表象，絕不是實質。藥品加價是構成醫院收入的一個重要來源，是我國政策導向的結果。但不能由此推論，醫院的法律地位就是藥品銷售者身份，醫院的本質必須還原。

廣東省醫院協會維權自律部律師周繼華也認為，法院對“齊二藥”的終審判決，為一直以來醫院是否屬于藥品銷售者的爭議提供了判例。判決可能引發的后果還需要進一步觀察。但是，公立醫院是藥品的使用者，而不是銷售者，是從醫院的本質、從法律角度認定的身份地位，更符合立法者本意，有利于規范藥品的研制、生產、經營、使用和監督管理，更符合社會公共利益和衛生事業的健康發展，更有利于醫患關系的和諧。

有不愿透露姓名的醫生認為，如果一定要把看病說成是消費，這究竟是患者拿自己的生命讓醫院來消費呢，還是醫務人員用自己的健康和生命讓患者去消費呢?顯然，這是一種不確切而且十分有害的定位。

醫藥如何分家?

在“齊二藥”案的審判過程中，醫院加價銷售藥品的現象引起了廣泛的關注，這一現象的背后，是我國醫療衛生體系中多年采

用的“以藥養醫”的體制：在醫療服務和診斷費用很低、政府投入不足的情況下，用藥品銷售差價來維持醫院的運轉。因此，“現在醫院的定位很尷尬，事業單位不叫事業單位，企業又不像企業。說是事業單位，可職工的工資不保，要自己養活自己。醫院院長要把更多的時間和精力用在經營而不是承擔社會責任上。”復旦大學公共衛生學院教授胡善聯認為，“我們強調醫院的公益性，但同時在新醫改方案又明確醫院的獨立法人制度，這兩者是矛盾的，如果是獨立法人制度，是企業的規則，那么它一定要以盈利為中心，公益性就很難落實。”

因此，在近些年圍繞著醫改方案的討論中，很多人呼吁取消“以藥養醫”體制。但如果實行“醫藥分開”，取消藥品加價，醫院將很難生存。根據新醫改草案，為彌補公立醫院“醫藥分開”后的虧損，擬通過設立藥事服務費、適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等方式來彌補醫院的虧損。但也有很多人擔心，醫療服務提價后，醫藥費用卻降不下來，病人的負擔將更為沉重。

有醫院的院長告訴記者，目前中國醫藥價格體系嚴重扭曲，診斷只收幾塊錢，很多大病的手術費只有1000元左右，醫生的專業價值嚴重被壓抑，醫生收紅包、開大處方就是這種扭曲造成的，只有醫生的正當勞動價值得到補償，才能保護醫療行業提供者的權益，這實際上也是維護患者權益。

而政府之所以允許醫院加價賣藥，是因為政府的公共衛生投入嚴重不足。

據媒體披露，目前財政撥款占醫院收入的百分比全國平均是5％左右。衛生部2008年5月公布的《2008年中國衛生統計提要》顯示，在2006年的衛生總費用中，政府衛生支出占18.1％，社會衛生支出為32.6％，個人衛生支出是49.3％。而在1980年，這三者的比例依次是36.2％、42.6％和21.2％。在衛生籌資與分配公平性評估排序中，我國在191個成員國中倒數第四。

不少學者認為，政府投入趨于萎縮，個人承擔的衛生支出陡然上升，是“看病貴”和醫患關系緊張的重要原因。廣東省衛生廳副廳長廖新波2009年1月16日在博客上發表《公立醫院改革如同雞肋?》，文章認為，“政府財力已經具備非常重要，是實行有效的醫改最重要的保證。”

而政府投入的增加顯然也不能包治百病，目前醫院管理體系存在的問題還包括：醫院自身的人事問題，院長沒有人事權；分配機制上，工資體制改革沒有引入市場競爭機制，人才流失嚴重；醫院定位不清，公共衛生服務如傳染病防治、“無主病人的救治等費用都由醫院自己埋單，加重了醫院的經濟負擔；藥品流通體制不暢，在藥品集中采購問題上，醫院沒有決定權，而招投標的藥品價格往往高于市場的零售價格，不僅加重了患者的經濟負擔，也成為滋生腐敗的死角。

站在新醫改門檻上的醫院，到底該何去何從呢?

把醫院藥品加價看成是銷售活動，是表象，絕不是實質。藥品加價是構成醫院收入的一個重要來源，是我國政策導向的結果。但不能由此推論，醫院的法律地位就是藥品銷售者身份，醫院的本質必須還原。