嗜鉻細胞瘤與高血壓

余振球

臨床表現(xiàn)

高血壓血壓增高是嗜鉻細胞瘤病人最常見的臨床癥狀，由于腫瘤分泌腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)的方式不同，高血壓可表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓基礎上陣發(fā)性加重。50％～60％的病人為持續(xù)性高血壓，其中半數(shù)病人呈陣發(fā)性加重；40％～50％的病人為陣發(fā)性高血壓，發(fā)作持續(xù)時間可為幾分鐘、幾小時、1天或數(shù)天不等；開始時發(fā)作次數(shù)較少，以后逐漸發(fā)作頻繁，可由數(shù)周或數(shù)月發(fā)作1次逐漸縮短為每天發(fā)作數(shù)次或10余次：其血壓明顯升高，收縮壓可達200～300mmHg，舒張壓>1150～180mmHg。

頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征嗜鉻細胞瘤高血壓發(fā)作時最常見的伴發(fā)癥狀為頭痛、心悸、多汗。因血壓突然升高而出現(xiàn)劇烈頭痛，病人往往難以忍受；心悸常伴有胸悶、憋氣、胸部壓榨感或瀕死感，病人感到十分恐懼：有的嗜鉻細胞瘤病人平時即怕熱、出汗多，發(fā)作時則大汗淋漓、面色蒼白、四肢發(fā)涼。高血壓發(fā)作時伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征，對嗜鉻細胞瘤的診斷特異性及靈敏性均為90％以上。

直立性低血壓大多數(shù)持續(xù)性高血壓的嗜鉻細胞瘤病人，常出現(xiàn)明顯的直立性低血壓，其原因可能與長期兒茶酚胺水平增高而使血管收縮、循環(huán)血容量減少、腎上腺能受體降調(diào)節(jié)、自主神經(jīng)功能受損致反射性外周血管收縮障礙等多因素有關。高血壓病人伴有直立性低血壓及頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征時，其診斷嗜鉻細胞瘤的特異性為95％。但嗜鉻細胞瘤病人接受α受體阻斷劑及擴容治療后，隨著血壓降低，直立性低血壓亦明顯減輕。

嗜鉻細胞瘤高血壓危象當嗜鉻細胞瘤病人的血壓時而急劇增高，時而驟然下降，出現(xiàn)大幅度波動，即高、低血壓反復交替發(fā)作，甚至出現(xiàn)低血壓休克時，稱為嗜鉻細胞瘤高血壓危象發(fā)作。有的病人可同時伴有全身大汗、四肢厥冷、肢體抽搐、神志不清及意識喪失，有的病人在高血壓危象時發(fā)生腦出血或急性心肌梗死。

代謝紊亂嗜鉻細胞瘤分泌大量兒茶酚胺(CA)可引起糖代謝功能障礙，E和NE在體內(nèi)可促進肝糖原、肌糖原分解及糖原異生；抑制胰島素分泌及對抗內(nèi)源或外源性胰島素的降血糖作用，使血糖升高。嗜鉻細胞瘤病人高血壓發(fā)作時可伴血糖增高，有的病人可出現(xiàn)糖耐量減退或糖尿病，甚至發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。

其他系統(tǒng)的癥狀①心血管系統(tǒng)：嗜鉻細胞瘤病人由于長期高CA水平，使心肌細胞出現(xiàn)灶性壞死、變性、心肌纖維化而引起CA心肌病，此外，還可出現(xiàn)多種心律失常、心肌缺血或梗死，甚至心功能不全等癥狀。在主要分泌E的嗜鉻細胞瘤病人中，可僅有收縮期高血壓，也有的病人為低血壓、心動過速、心律失常和(或)非心源性肺水腫等不同癥狀及體征。②消化系統(tǒng)：高血壓發(fā)作時病人常有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；長期高濃度CA使腸蠕動減慢而出現(xiàn)便秘、結(jié)腸擴張甚至腸梗阻；還可發(fā)生胃腸道壁內(nèi)血管增殖性或閉塞性動脈內(nèi)膜炎而致腹痛、腸梗死、潰瘍出血、穿孔、腹膜炎等；CA可減弱膽囊收縮力、使膽汁潴留致膽石癥；如腫瘤位于盆腔或直腸附近，用力排大便時因腹壓增加可誘發(fā)高血壓發(fā)作。③泌尿系統(tǒng)：約1％嗜鉻細胞瘤位于膀胱，又稱為膀胱嗜鉻細胞瘤，它來源于膀胱壁內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜鉻組織，其中40％在膀胱三角區(qū)。如果腫瘤瘤體較大并與腎臟緊鄰時，可使腎臟位置下移或壓迫血管而致腎動脈狹窄。長期、嚴重的高血壓可使腎血管受損、腎功能不全，在高血壓發(fā)作時出現(xiàn)蛋白尿。如腫瘤位于膀胱壁，病人可有血尿并且排尿時可誘發(fā)高血壓發(fā)作。④神經(jīng)系統(tǒng)：有些病人在高血壓發(fā)作時有精神緊張、煩躁、焦慮，甚至有恐怖或瀕死感、暈厥、抽搐、癥狀性癲癇發(fā)作等神經(jīng)、精神癥狀。⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)：多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(MEN)Ⅱ型中，除嗜鉻細胞瘤外，可同時或先后發(fā)生甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺功能亢進癥；或合并有MEN-Ⅱ型的疾病如垂體瘤、胰腺腫瘤等而組成MEN(混合型)而表現(xiàn)相應疾病的臨床癥狀和體征。⑥腹部腫塊：約15％的病例可觸及腹部腫塊，如瘤體內(nèi)有出血或壞死時則在相應部位出現(xiàn)疼痛等癥狀，出血多時可有血壓下降。在給高血壓病人，特別是同時患有糖尿病的患者做腹部檢查發(fā)現(xiàn)腫塊時，應高度懷疑嗜鉻細胞瘤，尤其是輕輕按壓腹部腫塊使血壓明顯升高時，更支持該病的診斷。但應注意按壓腫瘤時為避免高血壓危象發(fā)作，應準備好搶救藥品及物品。

嗜鉻細胞瘤的治療

當嗜鉻細胞瘤的定性、定位診斷明確后，應及早手術治療，術前應做充分的藥物治療準備，否則可因致命的高血壓危象發(fā)作而危及生命。

手術前治療術前應常規(guī)給予藥物治療，以控制血壓和臨床癥狀，保證手術成功。臨床上常用的治療藥物有以下幾種。

α腎上腺素能受體阻斷劑①酚妥拉明：需反復多次靜脈注射或持續(xù)靜滴，常用于高血壓時的診斷試驗、高血壓危象發(fā)作的治療或在手術中控制血壓，而不適于長期治療。②酚芐明：也是非選擇性α受體阻斷劑，但對α1受體的阻斷作用強于α2受體近百倍，口服后吸收緩慢，半衰期為12小時，作用時間長，控制血壓較平穩(wěn)，故常用于手術前準備。初始劑量一般為10 mg，2次/日，視血壓控制情況逐漸加量，可每2～3天增加10～20mg，平均劑量0.5～1 mg/(kg·日)，大多數(shù)病人需服40～80 mg/日才可控制血壓，少數(shù)病人甚至服用到200-mg/日或更大劑量，術前至少服酚芐明>2周。達到滿意劑量或病情控制較好的標準是陣發(fā)性高血壓的發(fā)作基本被控制，即發(fā)作頻率明顯減少，發(fā)作程度大大減輕，或無高血壓發(fā)作；持續(xù)性高血壓的病人血壓控制到正常或大致正常；病人的高代謝癥狀改善，體重增加，出汗減少，血容量恢復。服用酚芐明后的主要不良反應有鼻黏膜充血而致鼻塞、心動過速、直立性低血壓等，因此服藥過程中應監(jiān)測臥、立位血壓和心率的變化，并囑病人起立動作要慢一些，以防摔倒。③其他α受體阻斷劑：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪均為選擇性突觸后α1受體阻斷劑，但不影響α2受體，國外文獻報道此三種藥物在服用首次劑量后均很快發(fā)生嚴重的直立性低血壓，故應囑病人臥床休息避免摔倒或睡前服用，必要時再逐漸增加劑量。

烏拉地爾也是一種α受體阻斷劑，它不僅阻斷突觸后aα1受體，而且阻斷外周aα2受體，但以前者為主，它還有激活中樞5-羥色胺-1A受體的作用而降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋作用，因此在降壓時與上述藥物不同，對心律無明顯影響。

β腎上腺素能受體阻斷劑用α受體阻斷劑治療后，由于α受體被部分阻斷，而β腎上腺素能相對增強致

心動過速，心收縮力增強，心肌耗氧量增加。β腎上腺素能受體阻斷劑可阻斷心肌的β受體，降低腎上腺能興奮性而使心率減慢，心搏出量減少，血壓下降。

臨床上常用于治療嗜鉻細胞瘤的β受體阻斷劑有：①普萘洛爾：為非選擇性β腎上腺素能受體阻斷劑，可阻斷心臟β1受體及支氣管和血管平滑肌的β2受體，初始劑量為10mg，2～3次/日，可逐漸增加劑量以達到控制心率的目的。②阿替洛爾：為選擇性β1腎上腺素能受體阻斷劑，因無明顯抑制心肌收縮力的作用，故優(yōu)于普萘洛爾。常用劑量25～50 mg，2次/日。③美托洛爾：也是選擇性β。腎上腺素能受體阻斷劑，可減慢心率，減少心排血量，常用劑量50mg，2～3次/日。④艾司洛爾：是一種短效的選擇性β1腎上腺素能受體阻斷劑，作用快而短暫，半衰期為9分鐘，可用于靜滴，迅速減慢心率。

在嗜鉻細胞瘤病人的術前準備過程中，并非所有病例都需加服β受體阻斷劑，只有那些在應用α受體阻斷劑后出現(xiàn)持續(xù)性心動過速(>120次/分)或室上性快速心律失常時，才可考慮加服β受體阻斷劑，但絕不能在未使用α腎上腺素能受體阻斷劑的情況下單獨或先用β受體阻斷劑，否則可導致嚴重肺水腫、心力衰竭或誘發(fā)高血壓危象的發(fā)生而加重病情。必要時在特殊情況下也應二者同時使用。

在用α、β受體阻斷劑治療時，一般主張達到部分阻斷α及β受體的作用，部分阻斷的標準為：患者無明顯直立性低血壓，陣發(fā)性高血壓的發(fā)作減少且程度減輕，持續(xù)性高血壓患者的血壓降到大致正常或僅有輕度波動。

鈣拮抗劑(CCβ)CCβ可作為嗜鉻細胞瘤病人的術前聯(lián)合治療，通過阻斷鈣離子的流入而抑制腫瘤細胞的CA釋放、直接擴張外周小動脈及冠狀動脈、降低外周血管阻力、降低血壓、增加冠狀動脈血流量、預防cA引起的冠狀動脈痙攣和心肌損傷，故CCβ適用于伴有冠心病或cA心肌病的嗜鉻細胞瘤患者，或與α、β受體阻斷劑合用進行長期治療。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)嗜鉻細胞瘤病人因血中NE水平增高，低血容量或直立性低血壓等刺激血漿腎素水平增高，因此，ACEI可通過抑制腎素一血管緊張素系統(tǒng)而降低血壓，作為術前聯(lián)合降壓的選擇。

血管擴張劑硝普鈉是一種強有力的血管擴張劑，用于嗜鉻細胞瘤高血壓危象發(fā)作或術中血壓持續(xù)升高者。本藥物只能用5％葡萄糖溶液溶解和稀釋，須臨用前配制，并于12小時內(nèi)用完，由于其見光易變質(zhì)，滴注瓶應用黑紙遮住，避光使用。一般從小量開始，逐漸增加至50～200μg/分，可用輸液泵控制濃度和速度，同時嚴密監(jiān)測血壓，調(diào)整藥物劑量，以防血壓驟然下降，待血壓平穩(wěn)后停藥，再改用上述其他藥物。因較長時間連續(xù)用藥可致氰化物中毒，故孕婦忌用，以免流產(chǎn)或胎兒死亡。同時應監(jiān)測氰化物的血藥濃度。

兒茶酚胺合成抑制劑α-甲基對位酪氨酸是酪氨酸羥化酶的競爭性抑制劑，由于該藥能透過血腦屏障，可減少外周及大腦中CA合成，降低血壓。不良反應為嗜睡、抑郁、消化道癥狀，少數(shù)老年病人可有錐體外系癥狀，如帕金森癥候群等，減量或停藥后，上述癥狀可很快消失。目前國內(nèi)尚無用此藥治療嗜鉻細胞瘤的經(jīng)驗報道。

補充血容量當血壓基本控制后，病人可進食正常或高鈉飲食，必要時可在手術前靜脈輸注血漿或膠體溶液，使血容量恢復正常。當血容量恢復正常后，直立性低血壓的程度可大大減輕。

腎上腺髓質(zhì)增生的治療如診斷為腎上腺髓質(zhì)增生，可手術切除增生的腎上腺，一般行一側(cè)全切，一側(cè)大部分切除，術前也應服用受體阻斷劑進行藥物準備，但其手術一般較嗜鉻細胞瘤平穩(wěn)，血壓波動較小。應強調(diào)除臨床癥狀外，同時應確診為高CA血癥，而影像學卻未發(fā)現(xiàn)腫瘤時，才能行腎上腺手術。手術效果報道不一，可能與手術切除腎上腺的多少有關。