新醫(yī)改的美麗與哀愁

邢少文

部門協(xié)調(diào)可以互相監(jiān)督、深化改革，但部門利益的糾葛勢(shì)必導(dǎo)致效率低下、執(zhí)行不力。這些改革中常出現(xiàn)的老問題會(huì)否削弱新醫(yī)改的成效，亦是一個(gè)問題。

3月16日，廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波聽聞國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及近3年實(shí)施方案的配套文件(即俗稱的新醫(yī)改方案)將在次日公布，在博客里寫下了一篇《新方案“臨盆”前的感覺》的文章，然而次日，衛(wèi)生部和發(fā)改委都分別辟謠新方案將于該日公布的消息，廖又寫下了《新方案從“臨盆”到滯產(chǎn)的原因?》，表達(dá)對(duì)新方案欲一睹真面目的期盼之情。

對(duì)于多次從衛(wèi)生部傳出的新醫(yī)改方案即將公布的“民間廣播”，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在接受本刊記者咨詢時(shí)表示：“方案的信息發(fā)布決定權(quán)在國(guó)務(wù)院，不在衛(wèi)生部，新方案的出臺(tái)過程中，衛(wèi)生部承擔(dān)了很多的工作，但如何實(shí)施并不是衛(wèi)生部一家說了算?！?/p>

新醫(yī)改方案可謂超級(jí)難產(chǎn)，從討論到臨盆，算起來已愈3年，去年1O月，國(guó)家發(fā)改委公布了征求意見稿，今年1月國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議原則通過修改稿，然而其間又經(jīng)歷不斷的爭(zhēng)議，導(dǎo)致新方案的公布時(shí)間一推再推。“兩會(huì)”期間，作為政協(xié)委員的衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺曾稱新醫(yī)改方案的公布將以日來計(jì)算，再次撥動(dòng)全民神經(jīng)。

屢次的“滯產(chǎn)”也映射出醫(yī)改的復(fù)雜性及其長(zhǎng)期性，在不斷達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上，仍然伴隨著各種利益方的爭(zhēng)議與羈絆。這其中早已困擾醫(yī)改多年的老問題、“硬骨頭”，并非新醫(yī)改方案所能一攬子解決。

公立醫(yī)院反彈最大

作為主管公立醫(yī)院的副廳長(zhǎng)，廖新波在對(duì)新醫(yī)改方案的期盼中，最關(guān)心的當(dāng)然莫過于公立醫(yī)院的改革方向和有無明確細(xì)則。

與新方案提出的“四個(gè)基本”(基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化)的建設(shè)所形成的普遍共識(shí)不同，公立醫(yī)院的改革恰恰是新方案中最有爭(zhēng)議的地方。

2月28日，溫家寶總理在與網(wǎng)民交流時(shí)就曾表示：“醫(yī)改最艱難的，也是最重要的就是公立醫(yī)院改革?！?/p>

“兩會(huì)”期間，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺也向外界表示：目前看病就醫(yī)的供求矛盾主要集中在大醫(yī)院，但因涉及制度安排，又要大量資金，而且改革路徑也不清晰，因此只是推進(jìn)試點(diǎn)。但是改革的大方向是明確的，就是10個(gè)字——“堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性”。

去年年底，廣東省先行一步，成為全國(guó)首個(gè)試點(diǎn)公立醫(yī)院改革的省份，分別在深圳、湛江、韶關(guān)三地的區(qū)醫(yī)院和縣醫(yī)院進(jìn)行“取消15％藥品加成”的試點(diǎn)。

3個(gè)月過去，試點(diǎn)的效果開始初步呈現(xiàn)，“深圳的地方財(cái)政比較雄厚，他們表態(tài)政府可以補(bǔ)貼到位，但湛江、韶關(guān)這些地方的財(cái)力沒有那么好，問題就出來了，反映財(cái)政支付壓力大?！绷涡虏▽?duì)本刊記者說。

以往由于財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入由全額撥款改為差額撥款，因此給予醫(yī)院藥品加成15％的政策，以“政策換財(cái)政投入”，這導(dǎo)致了飽受詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局形成。藥品收入在這些醫(yī)院的總收入中要占到50％左右的水平，根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳測(cè)算，如果取消15％加成，一般三甲醫(yī)院每年將損失800－1000萬元以上的利潤(rùn)。

“問題是現(xiàn)在關(guān)于取消加成后醫(yī)院資金的缺口怎么補(bǔ)償沒有一個(gè)明確的機(jī)制，省財(cái)政轉(zhuǎn)移支付多少，地市和縣要出多少，沒有固定機(jī)制和明確辦法。”廖認(rèn)為在這些財(cái)力沒有明確之前，公立醫(yī)院對(duì)新醫(yī)改反彈很大。

這本屬預(yù)料中的問題，但在此次的新醫(yī)改方案之中，并沒有給出明確的答案。據(jù)悉，在新醫(yī)改方案中，將提出公立醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)院總收入比是三級(jí)醫(yī)院不能超過40％，三級(jí)以下醫(yī)院不能超過50％。

“以前這個(gè)比例其實(shí)一直作為內(nèi)部控制的比例，只不過這一次披露出來作為制度固定。”哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)教研室主任杜樂勛對(duì)記者說。

在新醫(yī)改方案中，提出通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)償取消藥加價(jià)形成的醫(yī)院損失。但怎么補(bǔ)，比例是多少，仍是一個(gè)未知數(shù)。

在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制難以確立的情況下，就意味著長(zhǎng)期以來因“醫(yī)藥不分”導(dǎo)致“看病難、看病貴”的沉疴癥結(jié)在公立醫(yī)院特別是大醫(yī)院這一層級(jí)，在近年中將難以改變。

“這事實(shí)上是一個(gè)籌資機(jī)制，按照籌資機(jī)制，醫(yī)院應(yīng)該分為福利性醫(yī)院、公益性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院三種。”城市醫(yī)療保障制度研究協(xié)作委員會(huì)前秘書長(zhǎng)周壽祺對(duì)記者說，“如果是財(cái)政部出錢，就應(yīng)該叫‘國(guó)立醫(yī)院，如果是省財(cái)政出錢，就應(yīng)該叫‘省立醫(yī)院，依此類推。”但目前公立醫(yī)院的分類比較模糊，主要是各級(jí)政府對(duì)籌資責(zé)任的不明確。

事實(shí)上，在過去3年的醫(yī)改方案討論中，關(guān)于財(cái)政增加投入是補(bǔ)供方(醫(yī)院)還是補(bǔ)需方(醫(yī)保)一直爭(zhēng)論不止，新醫(yī)改方案最后選擇是補(bǔ)需方和基層衛(wèi)生體系，而關(guān)于目前醫(yī)療服務(wù)提供的主力軍——大醫(yī)院則采取了先“擱置”。

管辦分開動(dòng)了政府的奶酪?

與公立醫(yī)院的改革難題一時(shí)難以破解相對(duì)應(yīng)的，是對(duì)衛(wèi)生行政管理體制改革的“推延”，這便是同樣飽受詬病的“管辦合一”體制。

在以往，公立醫(yī)院的壟斷一直被認(rèn)為是造成醫(yī)院趨利化嚴(yán)重，醫(yī)療資源分配不均，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)體系倒三角結(jié)構(gòu)形成的原因。在這背后，是衛(wèi)生部門集管辦于一身，大部分的精力花在了公立醫(yī)院的發(fā)展上，在政府投入不足的情況下，包括資金、人才等資源分配都傾向了大醫(yī)院，忽略基層衛(wèi)生體系的建設(shè)。

在履行監(jiān)督職能的時(shí)候，衛(wèi)生部門又往往傾向于保護(hù)大中型醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)院在偏離公益性目標(biāo)的道路上越走越遠(yuǎn)。

因此，打破衛(wèi)生行政管理體制上的利益糾葛，實(shí)行“管辦分開”是近年來各界呼吁要改革的重點(diǎn)之一。自2001年以來，各地也在試點(diǎn)醫(yī)院托管制和“管辦分離”。

“實(shí)施的效果并不好，一些地方從衛(wèi)生局拆分出一個(gè)醫(yī)院管理中心作為醫(yī)院的出資人代表，管經(jīng)營(yíng)，但衛(wèi)生局有一些權(quán)力又不愿意放手，醫(yī)院的感受就是又多了一個(gè)婆婆。”同壽祺說。

在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，也一直抵制和反對(duì)“管辦分離”，“醫(yī)改能不能進(jìn)行得徹底，要看衛(wèi)生管理的這種機(jī)制能不能改得動(dòng)，醫(yī)改醫(yī)改，就是要改革衛(wèi)生行政管理體制?！倍艠穭渍J(rèn)為。

“從我們醫(yī)院的角度來說，我們是贊成管辦分開的，建立現(xiàn)代化的法人制度，減少衛(wèi)生部門在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的行政干預(yù)?！北本┌藏戓t(yī)院副院長(zhǎng)周生來對(duì)記者說。他認(rèn)為，管辦合一目前是既缺乏公平，又缺乏效率。

在新醫(yī)改方案中，對(duì)這一問題仍然采取擱置的態(tài)度，先試點(diǎn)。征求意見稿中提出公立醫(yī)院將探索以醫(yī)院管理委員會(huì)為主的法人治理結(jié)構(gòu)。

醫(yī)院管理委員會(huì)的職能和定位引人關(guān)注，這是否代表“管辦分開”的一種形式?受訪的醫(yī)改專家認(rèn)為目前并不清楚。

“是不是由包括衛(wèi)生、醫(yī)保，甚至人大代表這樣的社會(huì)人士共同組成，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的公益性進(jìn)行考核以及參與醫(yī)院的規(guī)劃發(fā)展?”杜樂勛認(rèn)為，醫(yī)院管理委員會(huì)要強(qiáng)化

社會(huì)監(jiān)督的力量，而不僅僅是醫(yī)院內(nèi)部人士組成的經(jīng)營(yíng)管理團(tuán)隊(duì)，否則作為福利或者公益性質(zhì)的公立醫(yī)院的“公益性”考核和“管辦分開”將難以做到。

“目前來看，衛(wèi)生部門出于利益調(diào)配的考慮，對(duì)公立醫(yī)院暫時(shí)還是不愿意放手的?！蓖鷣碚J(rèn)為。

都是利益惹的禍

在廣東省公立醫(yī)院的試點(diǎn)過程中，廖新波有點(diǎn)抱怨，他認(rèn)為試點(diǎn)醫(yī)院并不是自愿申請(qǐng)的，也沒有經(jīng)過衛(wèi)生廳的選核，而是由發(fā)改委系統(tǒng)來定奪，到了財(cái)政支付的時(shí)候又是財(cái)政部門說了算。

在以往相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，醫(yī)療體制的改革幾乎是衛(wèi)生部一家在弄，但醫(yī)改涉及藥監(jiān)局、財(cái)政部、發(fā)改委、人保部等部門，衛(wèi)生部往往獨(dú)力難支，將現(xiàn)時(shí)醫(yī)療體制存在的諸多問題推在衛(wèi)生部的身上，顯然有失公平。

這3年來，新醫(yī)改方案的出臺(tái)整合了多部門的力量，建立了協(xié)調(diào)機(jī)制，并由國(guó)務(wù)院進(jìn)行總決策。但在這一過程中，部門利益的沖突也表現(xiàn)出來。

例如此次關(guān)于基本藥物制度的制訂，便出現(xiàn)了衛(wèi)生部、發(fā)改委和人保部的沖突，衛(wèi)生部提倡基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)、直接配送。而人保部則提倡由醫(yī)保機(jī)構(gòu)組織集中采購(gòu)和價(jià)格談判，定價(jià)權(quán)仍然掌握在發(fā)改委的手中。

“怎樣定點(diǎn)?誰來定?誰來配送?政府還是企業(yè)?誰是中間環(huán)節(jié)?”中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)一位人士對(duì)記者說，如果這些詞語(yǔ)前的主語(yǔ)是“政府”，意味著可能會(huì)出現(xiàn)尋租空間。誰掌握了基本藥物目錄，誰就主導(dǎo)了基本藥物采購(gòu)、生產(chǎn)、供應(yīng)等的整個(gè)鏈條。

“醫(yī)保目錄和基本藥物目錄怎么整合是一個(gè)問題，醫(yī)保目錄是管住院和大病統(tǒng)籌，基本藥物目錄主要是管門診和小病，現(xiàn)在要求是加大門診報(bào)銷比例，但衛(wèi)生部和人保部現(xiàn)在有點(diǎn)各干各的意思?！币晃皇茉L者認(rèn)為這些都是必須在方案中明確的問題。

包括在新農(nóng)合的問題上，也存在類似的爭(zhēng)議，“人保部想把新農(nóng)合合過來，但衛(wèi)生部也不同意，當(dāng)年公費(fèi)和勞保醫(yī)療解體后，衛(wèi)生部也想把新農(nóng)合給勞動(dòng)保障部，但勞動(dòng)保障部那個(gè)時(shí)候嫌新農(nóng)合參合率低，農(nóng)民繳費(fèi)水平低，不愿意要。現(xiàn)在看新農(nóng)合步入正軌了參合率和籌資水平都上來了，又想要過來，但現(xiàn)在衛(wèi)生部又不同意了。”一位熟悉衛(wèi)生系統(tǒng)的人士對(duì)現(xiàn)在利益面前，部委打架的局面很憤懣。

“說白了，新醫(yī)改方案只是一個(gè)大原則，一個(gè)指導(dǎo)意見，關(guān)鍵要看如何操作，如何保證它的具體實(shí)施?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)、衛(wèi)生部政策法規(guī)司前副司長(zhǎng)蔡仁華對(duì)記者說。

(責(zé)編許圣如)