血糖失控原是激素作亂

王建華

日前，筆者收治了一位“特殊”糖尿病病人。患者女性，60歲，一年前單位查體確診為糖尿病，當時血糖（包括空腹及餐后）只是輕度升高，經過飲食控制及小劑量口服降糖藥治療，血糖控制良好。半年前，因口腔、眼睛以及全身皮膚干燥，被北京某大醫院診斷為“干燥綜合癥”，并給予糖皮質激素治療，半個月以后，患者口、眼干燥等癥狀明顯緩解，但血糖比以前顯著升高，尤其是中午前后到晚上睡前這一段時間尤為明顯，而空腹血糖基本正常，患者全天血糖波動較大，時有低血糖發生（常常出現在上半夜），先后采用過“早晚餐前注射預混胰島素聯合口服降糖藥”、“三餐前注射超短效胰島素（或短效胰島素）聯合口服降糖藥”等治療方案，效果均不甚理想。入院后，我們通過全天候動態血糖監測，摸清了其全天血糖變化的規律，同時根據患者激素的用藥時間及藥代學特點，擬定了相應的降糖治療方案，病人血糖很快得到了有效地控制。

糖皮質激素緣何會使血糖升高？

這位糖尿病患者在服用激素前，只需小劑量口服降糖藥便可使血糖得到滿意控制，而在服用糖皮質激素以后，血糖顯著升高、失控，顯然，病人血糖這種變化與服用糖皮質激素有很大關系。那么，激素為什么會導致血糖升高呢？

這是因為糖皮質激素屬于胰島素拮抗激素，可以增強肝臟中的糖原異生，促進肝糖原分解，抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，從而導致血糖升高。

類固醇性高血糖病人的臨床特點

糖皮質激素引起的血糖升高變化與激素的藥效作用時間是一致的，主要取決于激素的服藥時間、種類以及用量。由于糖皮質激素通常是在上午8點服用，因此，這種病人的空腹血糖很少或基本不受影響，受影響比較明顯的是午餐前后一直到晚餐后（或睡前）這一時段的血糖（主要是基礎血糖）。一般說來，糖皮質激素對血糖的影響是短暫并且可逆的，并且，隨著激素用量的增加或減少，血糖也相應地升高或降低。有人監測隔天服用一次強的松的患者的血糖發現，在使用強的松的當天下午，血糖升高，但過了一整天后（沒用強的松），血糖水平又恢復了正常。

怎樣治療糖皮質激素引起的高血糖？

對于激素導致的血糖升高，首先應根據原發病的需要，考慮能否將糖皮質激素減量或者停用。如果單純非藥物治療血糖控制不佳，應及時給予藥物干預。噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，對那些只短期運用糖皮質激素的患者不宜選用此藥物，而對于長期糖皮質激素治療者是不錯的選擇。

對于血糖較高、不適合用口服降糖藥治療以及有嚴重并發癥的患者，胰島素仍是首選治療方式。醫師可以根據患者不同時點的血糖水平制定相應的個體化的胰島素治療方案。前面提到的那位病人，我們根據其激素的用藥時間（上午8點）以及全天血糖譜的檢測結果，采取每天上午九點注射中效胰島素，同時配合口服降糖藥：二甲雙胍0.5克，3次/日；拜糖平50毫克，3次/日。病人全天血糖很快得到平穩控制，而且夜間也未再發生低血糖。