如何選擇安全的抗高血壓藥物

吳海英，女，主任醫師、教授，碩士研究生導師。阜外心血管醫院高血壓診治中心副主任，中華醫學會會員，中國高血壓聯盟成員。

治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發病率和死亡的總危險，而要達到這個目標則需要一個漫長的過程，幾乎所有的高血壓患者都需要進行長期藥物治療。

要求醫生在治療高血壓的同時，必須考慮患者的個體情況，適當處理病人同時存在的各種臨床情況，以達到長期治療，安全、有效的結果。

中國高血壓指南(2005年修訂版)指出，在初始用藥的選擇方面，主要根據個人情況，結合社會經濟情況，根據我國的現狀，群體的治療應是盡可能在一般高血壓患者中推薦使用廉價的降壓藥物，首先提高治療率，然后在此基礎上逐步提高控制率。

臨床醫師可以根據患者的病情，選擇利尿劑、β－受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)的1種或>1種，或由上述藥物組成的固定劑量復方降壓制劑。為使血壓達標，大多數高血壓病人需要>2種降壓藥聯合應用。

對于高血壓患者，特別是輕中度高血壓患者，在降壓達標的前提下，如何選擇為安全的降壓藥物，是一線，臨床需要重視的問題。

鈣拮抗劑是最為安全的抗高血壓藥物

6類降壓藥物中，常見的不良反應如下：

利尿劑可導致血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高

β－受體阻滯劑易發生支氣管痙攣，心功能抑制

ACEI常見咳嗽，血鉀升高，血管性水腫

ARB常見血鉀升高

α阻滯劑會發生體位性低血壓

鈣通道阻滯劑(CCB)常見水腫，頭痛，潮紅

在這6類藥物中，CCB的常見不良反應是最輕微的，有些可以耐受：而其他類別藥物有些有嚴重不良反應，甚至無法耐受。

在2007年歐洲高血壓指南中，歸納了6類降壓藥物的禁忌證(見表1)，二氫吡啶類CCB是禁忌證最少的藥物，而且沒有強制性禁忌證。

隨機臨床試驗證明，大多數高血壓病人為控制血壓須用>2種降壓藥，合并用藥有其需要和價值。合并用藥時每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應有協同或至少相加的作用，其不良反應可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并使用的藥物品種數不宣過多，以避免復雜的藥物相互作用。

同樣在2007年歐洲高血壓指南中推薦，CCB類藥物能合理的與利尿劑、ACEI、ARB、β－受體阻滯劑四大類藥物聯用，是所有藥物類別中合理聯用組合最多的。

降壓藥物的選用，應根據治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應和藥物相互作用等。藥物的情況我們很熟悉，但很難掌控的是患者的個體情況。在沒有條件了解患者情況時，就應該選擇禁忌證相對較少、不良反應輕微、藥物相互作用較小的藥物。

因此，CCB類藥物應該是最為合理的選擇之一

控釋劑型在安全治療中的優勢

除了考慮藥物類別之外，藥物劑型也對安全性有一定的影響。

控釋劑型和緩釋劑型雖然都可以使藥物緩慢地釋放，但其藥代動力學的特點并不相同。緩釋劑型的釋放是藥物隨時間推移，釋放的藥量逐漸減少，屬于一級動力學。控釋劑型釋放則屬于零級動力學，即藥物的釋放量始終是恒速、等量的，能達到真正的平穩、安全。

長半衰期藥物，利用其較長的藥物消除半衰期，通過給藥的疊加效應來達到相對的平穩。但這類藥物由于在體內消除緩慢，因此長期使用會造成體內蓄積，使不良反應增加。

長效鈣拮抗劑硝苯地平控釋片，是利用控釋技術制造的控釋硝苯地平(GITS)，已成為安全、平穩、有效的抗高血壓藥物。控釋技術可使藥物血藥濃度平穩地維持>24小時，故每天只服1次。控釋劑型無普通常釋制劑的“突釋”現象，故可減輕藥物對胃腸的刺激，可避免血藥峰濃度過高所致的不良反應，如頭脹、頭痛、面紅及心率加快等。當水分進入片芯后，隨即開始持續釋放藥物，無延遲釋放現象，故起效亦較快，并且緩慢釋放達到血藥濃度高峰，從而平穩地維持降壓。并能減少藥物不良反應。

硝苯地平控釋片藥物在體內24小時均勻地釋放，最大程度地降低了對交感神經活性的影響。有研究顯示，與硝苯地平控釋片相比，非洛地平緩釋片顯著升高了去甲腎上腺素水平，>50％(P<0.05)，增加了交感神經活性：而硝苯地平控釋片對交感神經的刺激作用非常低，減少了不良反應的發生。另一項研究顯示，患者接受硝苯地平控釋片治療時對血漿去甲腎上腺素水平的影響優于氨氯地平。結果顯示，患者在接受硝苯地平控釋片短、長期治療對血漿去甲腎上腺素水平影響差異不大；而接受氨氯地平長期治療顯著升高血漿去甲腎上腺素水平(P<0.05)。

在近期的LEAD研究中，對比了3種降壓藥物的不良反應。藥物不良反應在拉西地平組和硝苯地平控釋片組顯著低于非洛地平緩釋片組(P<0.05)，尤其是水腫事件，硝苯地平控釋片組6.6％，均明顯低于非洛地平組13％。

在一項比較硝苯地平控釋片、硝苯地平緩釋片和氨氯地平療效的研究中，無論是頭暈、水腫還是潮紅，硝苯地平控釋片組都是最低的(圖1)；而氨氯地平的水腫發生率在3種藥物中最高(14.3％)，可能是由于長半衰期造成的蓄積作用，氨氯地平在另一項研究中的水腫發生率也顯著高于硝苯地平控釋片(圖2)。

鑒于高血壓疾病的特點，絕大多數患者需要注意長期服藥的安全性。選擇安全耐受的藥物及劑型，能更好地提高患者依從性，并有助于患者血壓更輕松地達標。

在幾類降壓藥物中，CCB的安全性是相對最好的。長效CCB硝苯地平控釋片由于采用了高科技控釋技術，使其安全性相比其他CCB更有優勢，不良反應發生率更低，更適合需長期服藥的患者，特別是輕中度高血壓患者的使用。