心血管病常見用藥誤區（二）

頊志敏

診斷依據與病情評估不足，主觀猜測決策與低效用藥——缺乏規范的臨床診治路徑

病歷摘要患者，男，60歲，陣發性胸悶痛8年，伴心悸。在重度勞累及休息時均發作，每次持續幾分鐘到幾小時，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解或減輕。多次心電圖多導聯T波低平，但無動態性改變。平板運動試驗陰性(一)(Bruce 3級，正在服用β阻滯劑)。高血壓病史10年，吸煙史20年。無頸椎病史。

就診查體血壓150/90mmHg(藥前)，心率84次/分。心電圖：非特異性ST-T改變，多導T波低平。多次心電圖之間比較無顯著性改變。血清低密度脂蛋白(LDL-C)3.4 mmol/L，甘油三酯(TG)29 mmol/L，血清高密度脂蛋白(HDL-C)1.0 mmol/L，血糖6.4 mmol/L。血丙氨酸氨基轉移酶(ALT)50U/L。

外院診治診斷：冠心病、心肌缺血、高血壓、高血脂。并建議冠脈放置支架或搭橋手術治療。用藥：阿司匹林75mg，1次/日；長效硝苯地平10mg，2次/日：復方降壓片2片，2次/日；異山梨酯10mg，3次/日；洛伐他汀20mg，每晚服；美托洛爾12.5 mg，2次/日。間斷性靜滴活血化瘀中藥。仍有胸悶痛間斷性發作，但相對穩定。

本院診治臨床初步診斷：①冠心病、心絞痛(穩定性，有時合并不典型胸痛)，多導T波低平不能作為心肌缺血的證據；②高血壓；③高血脂。

為盡快確滲，冠狀動脈造影檢查發現：回旋支(LCX)中遠端70％左右狹窄，未放支架：右冠狀動脈(RCA)近段有粥樣硬化斑塊。

行藥物調整阿司匹林100mg，1次/日：美托洛爾25 mg，3次/日：血脂康0.6 g，2次/日；異山梨酯15mg，3次/日；替米沙坦80 mg，1次/日；氫氯噻嗪12.5 mg，1次/日；復方丹參滴丸10粒，3次/日；氯美扎酮0.4 g，每晚服。

健康教育，定期復查隨時測血壓、心電圖：每2～3個月測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；每年測平板運動試驗：必要時測心超、Holter等。指導改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。

經1個月后，幾分鐘的胸痛癥狀消退，持續幾小時的不典型胸痛減少：血壓130/82mmHg，心率60次/分，LDL-C 2.6 mmol/L，TG 1.7 mmol/L，HDL—C 1.2 mmol/L，血糖5.4 mmol/L。血ALT 46 U/L。心電圖無變化，門診定期隨訪。

病例分析與點評因該患者為老年男性，心絞痛同時合并不典型胸痛。雖在服藥狀態下平板運動試驗陰性(一)，但基本在臨床診斷上仍可考慮冠心病。所合并的持續性胸悶痛，可能為其他原因或神經性所致。另外，平板運動試驗的診斷準確性80％～85％，在男性中假陰性較多(10％～20％)，女性假陽性較多。

因該患者顧慮較重，且合并典型心絞痛，故此時行冠狀動脈造影檢查后確定冠心病診斷，并經其形態學評估、結合臨床情況和運動試驗陰性等，考慮暫無必要行介入治療。

替米沙坦用于高血壓治療，既平穩降壓，又可改善胰島素抵抗、降低血糖，還可能對冠心病有一定的二級預防作用。加用降壓藥的最佳配角小劑量氫氯噻嗪，使血壓理想達標。

因冠心病患者屬于高危者，LDL-C和TG混合型升高，故用有證據而且較安全的血脂康來全面調脂達標，同時采用調整生活方式進行配合。

對于冠心病心絞痛的患者，除上述“三商”達標外，還要使血壓和心率盡快達標，一般情況F，衄壓應<120～130/70～80 mm Hg：心率50～60次/分。但應隨時根據患者個性化及其變化來合理調藥。

合并自主神經功能失調時，可在規范應用“ABCDE”冠心病二級預防的同時，合用一些芳香開竅類中成藥及適當的鎮靜藥，標本兼治。

對于并發癥狀較重的功能性心血管癥的患者，同時合用非藥物療法及改善心理狀態很有必要。不必靜脈輸注一些無循汪醫學證據的液體，這樣做既無肯定療效，又有可能增加不良反應的風險，還多花錢少辦事。

值得再次提及，有些醫院，過多地濫用血液流變學檢查血黏度，是不科學的評估手段。迄今為止，血液流變學檢查血黏度變化對心腦血管病的臨床意義，尚未經大規模流行病學調查或臨床試驗的可靠證據證實。

值得強調，規范的臨床診治路徑，應該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。并且應注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間，以及保持各種健康的生活方式與醫患關系和諧間等方面相互結合。

各醫院在加強醫療管理中，應根據循證醫學建立和踐行規范的臨床診治路徑，確?？茖W診斷、合理用藥。

選用藥物證據不肯定，會隱藏無謂風險——用藥的針對性不強

病歷摘要患者，男，55歲陳舊性前壁心肌梗死2年，胸痛1個月。每次快走時出現胸骨后疼痛，疼痛面積手掌大小，伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘后可緩解。有時走路快時氣短。高血壓病史15年，最高180m Hg，否認糖尿病等病史。吸煙史20年，30支/日。

查體血壓180/116 mm Hg，心率88次/分。心電圖示：陳舊性心肌梗死(0MI)(前壁)：超聲示：左心室(Lv)前壁運動明顯減低，左室內徑(LVD)55 mm，LVEF 45％；X線胸片示：兩肺紋理偏重，C/T 0，60：BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白6.5％；血LDL—C3.44 mmol/L，TG 1.7 mmol/L，LDL—C 0.91 mmol/L。

診斷冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，勞力性心絞痛(不穩定性)；高血壓3級，極高危患者；血脂異常；心功能不全(1～2級)。

治療方法阿司匹林100 mg，1次/口：硝苯地平10 mg，3次/日；復方降壓片2片，2次/日；阿替洛爾12.5mg，1次/日；地高辛0.25 mg，1次/日；速尿20 mg，1次/日：氯化鉀1.0 g，3次/日；曲美他嗪、輔酶QIO、維生素E、降脂丸、腦心通等，并間斷性服活血化瘀藥。

本院調整治療阿司匹林150 mg，1次/日；氯吡格雷75 mg，1次/日；阿托伐他汀20 mg，每日晚上服；美托洛爾25 mg，3次/日；厄貝沙坦復方片(150 mg+氫氯噻嗪12.5 mg)1片，1次/日：硝苯地平緩釋片20 mg，2次/日：異山梨酯15 mg，3次/日；卡托普利12 mg，2次/日。低分子肝素60 mg，每12小時1次皮下注射。

入院后，血壓、心率很快達標。正電子發射計算機斷層顯像(PET)示：

OMI前壁存活心肌較少(<5％)。冠狀動脈造影檢查發現：左前降支(LAD)中段80％的狹窄，未放置支架；RCATO％俠窄，放置支架1枚：繼續進行上述“ABCDE”二級預防藥物治療。

12周后病情仍較平穩，復查靜態+運動核素心肌顯像，陳舊性心肌梗死(OMI)前壁呈壞死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。

病例分析與點評該患者為典型的冠心病OMI不穩定性心絞痛的患者，從臨床癥狀便可確立初步診斷。就應該采用強化的“ABCDE”方案。只要無禁忌證，應用與病情匹配密切的有證據的主要藥物。停用無可靠證據的藥物。

在方案中體現出來的冠心病A、B、C、D、E療法包括：A：阿司匹林75mg(穩定時)至≥150mg(不穩定時)：A—CEI/ARB類藥物；(低分子)肝素抗凝，(不穩定時)。B：β阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：對患者健康教育和對醫務人員繼續教育，有氧性的適量體力運動。

因該患者為不穩定性心絞痛的患者，故在介入等再灌注療法之前，不能使用運動試驗進行冠脈功能的評價，此時最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動脈缺血的“罪犯血管”右冠狀動脈(RCA)，并決定是否行經皮冠狀動脈介入治療術。另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。

因該患者為高?；颊?，故用他汀類藥物強化調脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，首先可使LDL—C達標(<2.05 mmol/L)，其次可使TG(<1.7mmol/L)和HDL-C(>1.03 mmol/L)全面達標。使血壓(<130/80 mmHg)、心率(60次/分)、血糖(<6.0 mmol/L)及血脂達標的同時，指導改善生活方式，使體重減輕(BMI<25.0 kg/m2)，并與藥物配合，全面達標。

厄貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達標水平，有效對抗心絞痛，并有效改善左心室重構、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協同，不良反應相互抵消，即一藥多效，提高治療效率。

X線胸片在本例中的價值主要觀察有否肺瘀血。輕度心功能不全，無必要應用洋地黃及利尿劑，將用藥空間留給有改善冠心病長期預后的可靠證據的藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、β阻滯劑。然而，在非冠心病患者，若無強適應證，一般避免上述3藥同時合用。

一般情況下，若心絞痛為不穩定時，或者突發心肌梗死時，應該在強化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運重建療法，包括冠狀動脈介入(PCI)或冠脈搭橋術。

應有針對性地、靈活地使用有肯定證據的藥物，謹慎地結合每一患者的個性化原則，科學決策，合理用藥。

合理用藥應建立在對疾病和藥物全面評估、知己知彼的基礎之上，將循證醫學的普遍真理與患者的具體情況相結合，揚長避短，協同配合，少擔風險多出效益，長期堅持冠心病二級預防。

避免誤區及合理用藥的幾點啟示

識別并避免依據不足、濫用藥物的誤區①診斷依據不充足，在治療前就已經走偏，以至于“假病給真藥”、“真病給假藥”。譬如，對于不典型胸悶、心電圖T波長期低平者，加上合并室性期前收縮或心房纖顫，并無動態性心肌缺血的可靠證據，若為老年人動輒就扣上“冠心病”的帽子，且大動干戈，大量使用所謂的“擴冠、抗心肌缺血”的藥物：若為年輕人就定為“心肌炎”，給患者帶來巨大的精神及經濟負擔。②病情評估不充分，用藥前，未能客觀評價與判定患者的高、中、低危險性，從而缺乏分層選擇性用藥，容易犯“忽左忽右”的錯誤，導致或者對低危者的治療過度、或者對高危者用藥不足等不規范醫療行為。③對所選藥品的循證醫學證據缺乏了解，不按最新的臨床指南選藥，在本來有配合條件的情況下，一直沿用自己所熟悉的而現在臨床上不多用的老藥，如老配方的復方降壓片、利血平、羅布麻或短效硝苯地平等。④缺乏個性化，用藥的針對性不強。如高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，若此時仍僅盯著降血壓，而忽略了綜合保護靶器官及其二級預防，如使用上述老藥，其治療效率極低，甚至適得其反。⑤若選用有多項適應證的A—CEI/ARB類藥物，可達到一舉多得，即降血壓、抗心衰、改善左室重構、減少蛋白尿以及發揮對冠心病的二級預防等綜合作用。有人認為，單用A—CEI/ARB不如復方降壓片的降壓效果好，其原因就是不合用小劑量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己配制一個最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎的合理復方治療方案。

合理用藥的幾點啟示科學評估、危險分層、個性化用藥。合理用藥的前提需要明確診斷，科學評估病情的危險程度、治療的效檢和效階比值，在循證醫學臨床指南的指導下，同時結合患者的意向性，形成指南一醫護一患者之間的互動，只有這樣才能制定與施行合理的臨床決策。

科學評估是一個動態、連續及復合的過程。譬如，對一個冠心病患者，在用藥前應該進行以下評估：①患者診斷的證據是否充足，包括心肌缺血性癥狀、體征、心電圖動態變化、各種激發試驗、心肌核素掃描、冠狀動脈造影及血管內超聲等。要注意冠脈狹窄或痙攣所致的陣發性心肌缺血與其他原因的心肌細胞持續性缺血相鑒別，辨別冠心病與冠脈病，確定罪犯血管及罪犯病變。尤其應注意對冠脈的形態學與功能學評價相結合，尋找冠狀動脈缺血性證據。②冠狀動脈性缺血(心絞痛)或壞死性(心肌梗死)病變，對患者的心功能影響：心功能不全、心電不穩定狀態，即心律失常等，病情程度及危險性。③冠心病患者并存的各種危險因素及其控制情況。④誘因及生活方式。綜合評估上述信息后，確定患者是否屬于高、中、低危險性，然后才能制定出個性化的合理用藥及其他治療方案。

從近年心血管病治療學進展可見，危險性越高的患者，越應強化治療，越應嚴格達標、盡快達標，盡快逆轉危險，體現出醫生所施加的治療強度與患者的病情危險程度相匹配的原則。

(轉自《中國臨床醫生》)