排卵障礙從痰熱瘀阻沖任論治

游濟洲　游爾斌

摘 要:排卵障礙中的多囊卵巢綜合征的肥胖者,屬中醫(yī)的肥胖不孕。古今文獻及臨床以痰濕辨治多,以痰熱辨治少,與臨床不盡相符,病機、病位差異大。其病因有四:先天稟賦,過食肥甘,多逸少勞,肝郁氣滯。其病位在沖任(相當于卵巢)而不在胞宮。其病機為痰阻沖任,痰瘀互結(jié),郁而化熱,肝腎陰虛為本,痰熱郁火為標。其證型應(yīng)辨別痰熱兼瘀型和痰濕型。臨床注意“三多”:實證多、痰熱多、兼瘀象多。其治則化痰為先,隨證以清熱、行氣、消癥、補腎治之。

關(guān)鍵詞:婦產(chǎn)科;排卵障礙;痰熱瘀阻沖任

中圖分類號:R271.14文獻標識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0065-01

排卵障礙,如多囊卵巢綜合征,高雄激素高胰島素黑棘皮綜合征等,現(xiàn)代中醫(yī)教材和文獻,以及古醫(yī)籍對于肥胖不孕,以痰濕壅塞胞宮立論者多,臨床以痰濕辨治者多,以痰熱兼瘀立論和辨治者少。筆者根據(jù)臨床體會,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于上述疾病的研究,認為重痰濕而輕痰熱與臨床不盡相符,病機病位差異較大。為此,僅就其病因、病機、病位、證型、治則作如下探討,尚祈同仁教正。

1 病因常見四種,發(fā)病常為多因

一責于先天稟賦。父母若為肥胖之體,子女則多豐腴之質(zhì)。其父母如有肥胖不孕育病史,患者自幼或青春期即形體肥胖,月經(jīng)初潮遲、稀發(fā)或閉經(jīng)。二責于飲食失常。過食肥甘厚味,日久聚脂生痰。三責于勞逸失衡。多逸少勞、多靜少動,水谷精微化失其正,敷布運化失常而生痰。四責于肝郁氣滯。肝郁者氣必郁。先賢言:肝郁為諸郁之主,氣郁為六郁之始。肝郁氣滯不行,水液運化失常聚而生痰。氣郁久而生火,故痰熱相搏為患。證之臨床,痰證引起不孕,多為復(fù)合因素,單一因素者少。此點與西醫(yī)關(guān)于多囊卵巢綜合征的發(fā)病多因性相吻合。

2 病位重在沖任,病機重責痰熱(瘀)

歷代先賢于痰濕不孕,多責之于脂膜壅塞胞宮,胞脈閉塞不能攝精成孕。朱丹溪說:“肥盛婦人,稟受甚厚,姿于酒食,經(jīng)水不調(diào),不能成孕,以軀脂滿溢,濕痰閉塞子宮故也。”武之望說:“身體肥胖,子宮膜脂長滿,經(jīng)水雖調(diào),亦令無子。”傅青主說:“肥胖之婦,內(nèi)肉必滿,遮蓋子宮,不能受精,此必然之勢也。”[1]《醫(yī)宗金鑒?婦科心法要決》:“女子不孕之故由傷其沖任也……或因體盛痰多,脂膜壅塞胞中而不孕。”現(xiàn)代《中醫(yī)婦科學(xué)》關(guān)于痰濕不孕亦作如是說。上述論述認為:痰證不孕,病位在于胞宮、病機在于膜脂閉塞胞脈,不能攝精成孕。古人限于歷史條件,難免想當然,形成上述偏頗的認識。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)昌明的今天,從中西醫(yī)結(jié)合角度探討,病位當在沖任(相當于卵巢)和天癸發(fā)生處(相當于丘腦和腦垂體)。病機為天癸與沖任之間的調(diào)節(jié)失常。痰之為病,無處不到,上則影響天癸(相當于促性腺激素釋放激素和促性腺激素),或天癸遲滯不至,或至多至少;下則阻遏沖任,痰瘀互結(jié),形如癥瘕(卵巢增大,白膜增厚,間質(zhì)增生,卵泡周圍脂肪增多,中醫(yī)認為屬痰阻沖任,形如癥瘕),腎精(卵子)不充,沖任不調(diào),經(jīng)隧阻塞,月事不以時下,故難成孕。痰濕型一般瘀象不明顯,而痰熱型多數(shù)兼瘀。前者因脾腎陽虛,氣不化津,陽不勝陰,故痰濕型無熱象瘀象,后者肝腎陰虛,或肝郁化熱,痰阻沖任,郁久化熱,痰熱兼瘀。朱丹溪、唐容川等提出:“痰夾瘀血,遂成窠囊”,以及 “瘀血既久,化為痰水”,說明了痰瘀相兼的病理機制,對臨床確有指導(dǎo)意義[2]。總之,病機以肝腎陰虛為本,痰熱郁火為標。

3 辨證鑒別兩型,臨床注意“三多”

為簡明起見,將痰熱兼瘀型與痰濕型鑒別要點列表如下,見表1。

筆者臨床體會:痰病所致不孕,臨床注意“三多”。一是實證多。切不可囿于“腎無實證”之說,無論痰濕型還是痰熱型,大多以實證為主,少數(shù)虛實夾雜(前者脾腎陽虛,后者肝腎陰虛)。二是痰熱型多,龍雷上炎,標熱若燎。三是兼瘀象者多,舌或紫或黯,邊尖淤點鮮紅,脈或沉或澀。患者主訴無刺痛,捫診無包塊(卵巢增大形如癥瘕,隱于少腹而目不能及),若舌脈失察,則易遺漏。臨證診察須予甄別。設(shè)辨證不細,體察不深,誤痰熱為痰濕,視瘀象而不見,誤投溫燥,不唯藥而無功,反傷陰精而助標熱,變證叢生。婦科大師黃繩武引《邯鄲遺稿?敘》告誡曰:“婦人之病難治于男子,氣血最多凝滯,見癥又詭變百出,往往誤投一劑即釀沉疴,所謂犯時微若秋毫,感病重于山岳,可不畏哉。”[3]

4 治則化痰為先,隨證清(熱)行(氣、瘀)消(癥)補(腎)

痰病引起不孕,首當化痰為主。痰熱兼瘀型,用俞瑾等天癸方(筆者自擬星貝桃仁湯療效尚稱滿意)。同時,根據(jù)癥狀予以清熱、行氣、祛瘀、輕堅散結(jié)消癥之藥,去其痰實,挫其標熱,化其瘀癥,待痰化癥消(卵巢變小或正常)即可議補。如見卵泡小而滋補過早,犯實實之戒,反滋膩助痰,欲速不達。同時,囑患者節(jié)食瘦身,適度運動,以消痰脂,怡情放懷,防止肝郁氣滯,亦很重要。

另外筆者臨床體會,消瘦者、繼發(fā)性不孕者,療效明顯;肥胖者、原發(fā)性不孕者,療效欠佳,此點尚待深入探討。

參考文獻:

[1] 朱曾柏.中醫(yī)痰病學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1984.

[2] 梅乾茵.黃繩武婦科經(jīng)驗集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

(責任編輯:王尚勇)