經輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石療效分析

王　偉

摘 要:目的:探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石療效。方法:對采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的161例患者,進行療效分析。結果:一次性結石碎石率95.7%,1月后結石清除率100%,其中2例結石上移至腎盂,術后給予體外震波治療。結論:輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石療效確切、安全可靠、組織損傷小,可作為輸尿管結石首選治療方法。

關鍵詞:輸尿管結石;輸尿管鏡檢查;碎石術

中圖分類號:R691.4文獻標識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0075-02

隨著科學技術的進步,泌尿系結石的微創治療正在成為一種趨勢,經皮腎鏡和輸尿管鏡下碎石結合體外震波碎石幾乎可以處理所有泌尿系結石。從2003年6月-2008年6月,本院采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石161例,效果滿意,現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組161例,男性83例,女性78例,年齡16-81歲,平均45.4歲,均為輸尿管結石;右側74例,左側62例,雙側輸尿管結石25例;其中陰性結石1例。結石直徑0.5~2.4cm,平均1.2cm。161例患者均伴有不同程度的腎積水及輸尿管擴張;其中合并輸尿管息肉者14例,合并腎功能不全者3例;體外沖擊波碎石術(extracorporeal shockwave lithotripsy,ESWL)后失敗病例8例,伴有輸尿管末端狹窄7例,伴有輸尿管中上段狹窄3例。所有患者術前均行B超、CT或泌尿系平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVU)檢查確診。

1.2 手術方法

采用連續性硬膜外麻醉或者腰麻,取截石位。在連續注水情況下將輸尿管硬鏡經尿道插入膀胱,探查膀胱,找到結石側輸尿管開口,插入斑馬導絲或輸尿管導管,在導絲或者輸尿管導管引導下進鏡至輸尿管腔內,進入輸尿管后降低水壓,注意保持視野清楚。觀察結石形狀、大小及輸尿管黏膜情況,有息肉者先鉗取息肉。緩慢進鏡至結石處,從輸尿管鏡工作通道置入1.0mm或者1.6mm氣壓彈道碎石探針,將結石壓至輸尿管側壁,啟動空氣壓縮泵(2.0大氣壓),連發或者單發擊碎結石。用取石鉗將較大的碎石塊取出,細小碎石屑待自行隨尿液排出。術后常規留置5F雙J管或者輸尿管導管,雙J管術后2~4周拔除,輸尿管導管術后3~5d拔除。

2 結果

本組161例輸尿管結石中,154例成功擊碎且完全排出,痊愈出院,成功率95.7%。2例輸尿管上段結石,剛開始擊石時造成結石上移至腎盂內,后改用ESWL治療,1周后復查排出。另1例為陰性結石,結石未完全擊碎,半月后碎石排至輸尿管下段,再次行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術,1周復查B超,完全排出;3例腎功能不全,術后10d尿素氮、肌酐均恢復正常。

3 討論

腔道泌尿外科技術的快速發展為輸尿管結石的治療提供了廣闊的前景,腔鏡技術逐漸替代了傳統的手術方法,目前95%~98%輸尿管結石患者不必接受開放手術治療[1]。URL是治療輸尿管結石的一項腔內泌尿外科技術,主要包括輸尿管鏡下氣壓彈道碎石、異物鉗取石等。其原理是通過氣壓驅動手柄內子彈體脈沖式撞擊碎石桿,使碎石桿產生前后振幅不超過2mm機械振動沖擊結石,從而擊碎結石。氣壓彈道碎石機的碎石過程沒有液電碎石或者超聲碎石的熱效應,對組織幾乎沒有損害[2],且具有安全、高效、操作簡單、并發癥少等特點。ESWL是利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內的結石,使之隨尿液排出體外,故其具有非常微創的特點;但ESWL對輸尿管下段結石碎石成功率低,結石于輸尿管內嵌頓時間過長,可能有息肉、包裹、粘連等情況;當結石較大較硬時,ESWL也不易成功。

URL的關鍵是輸尿管鏡進入輸尿管腔內找到結石。良好的麻醉對輸尿管置鏡非常重要。首先找到患側輸尿管開口,輕柔插入輸尿管導管或者斑馬導絲作為引導,用灌注水壓擴開輸尿管口,將輸尿管鏡旋轉至3點位,沿輸尿管口挑起,看到輸尿管腔,輸尿管鏡即可順利上行,完成進鏡。如果輸尿管開口狹窄,可以用擴張器行輸尿管口狹窄擴張或者加大灌注水壓以擴張輸尿管開口。在置鏡時,動作要輕柔,觀察輸尿管腔的情況,不能盲目進鏡,否則易引起輸尿管穿孔甚至斷離[3]。鏡入輸尿管后,為了減少結石上移,導絲上插不宜過快過長,否則容易把結石推入近端,同時灌注泵的灌注以能使視野清楚為度,盡量少沖或者不沖。結石較小,可以直接用取石鉗夾出結石;否則,均需要用氣壓彈道碎石機碎石,使結石自然排出體外。碎石時,將結石輕壓在管壁,不宜從結石下方碎石。結石容易動時,則使用單發沖擊,出現結石上移時,不能追蹤沖擊,應停止灌注,開啟出水,結石可能隨腎內積液向下回落。如較大結石上移入腎內,留置雙J管,術后行ESWL治療。

由于輸尿管的解剖與生理特點,以及疾病造成的病理改變,有時會給術中進鏡造成一定的困難,若處理不當,極易引起輸尿管損傷,如黏膜撕裂、假道形成和穿孔,甚至造成黏膜撕脫和套疊等嚴重并發癥,并且手術者經驗不足與術后早期并發癥增加明顯相關[4]。URL操作應輕柔、細致耐心,視野要清晰、切忌粗暴、盲目,可避免嚴重并發癥的發生,如輸尿管離斷和黏膜的撕脫等。我們運用URL治療術后常規放置J管。USL治療后需要行EWSL治療的患者,更有必要留置雙J管。雙J管具有引流和內支架的雙重作用,可以保持引流通暢,有效減輕術后發熱、疼痛等癥狀,對恢復腎功能,防止碎石重新積聚,預防以后輸尿管狹窄有重要的作用;還有利于小結石沿雙J管向下滑落入膀胱,排出體外。

實踐證明:URL治療輸尿管結石療效確切,安全,創傷小,并發癥少。且URL設備價格低,操作技術容易掌握,值得推廣。

參考文獻:

[1] ANAGNOSTOU T, TOLLEY D. Management of ureteric stones[J]. Eur Urol,2004,45(6):714-721.

[2] JOHNSON DB, PEARLE MS. Complications of ureteroscopy[J]. Urol Clin North Am,2004,31(1):157-171.

[3] 王小勇,李云,李挺山,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石223例[J].中國內鏡雜志,2007,13(9):989-991.

[3] 曾顯奎,肖輝,焦常寶,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的臨床應用[J].中國臨床保健雜志,2008,11(1):19-20.

(責任編輯:陳涌濤)

The Analysis of the Effect Ureteroscopy by Pneumatic Lithotripsy

Treatment of Ureteral Stone

Wang Wei

(Department of Urinary Surgery, the Sixth Peoples Hospital of Neijiang, Sichuan 641001,China)

Abstract:Objective Discussion ureteroscope pneumatic lithotripsy for the treatment of ureteral stone effect. Methods Ureteroscopy using pneumatic lithotripsy for the treatment of 161 cases of ureteral stone. Results One-time rate of 95.7 percent gravel stones, in January after the stone-free rate of 100%, of which 2 cases of stone moved to the pelvis, given after extracorporeal shock wave therapy.Conclusions Ureteroscopy pneumatic lithotripsy treatment of ureteral stone the exact effect, safe and reliable, small tissue injury, ureteral stone can be used as the preferred treatment.

Key words:Ureteral stone;Checks of Ureteroscope;Lithotripsy