“醫改”走向市場，還是計劃？

張　猛

“當前國家把”“人人享有基本醫療服務”作為全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的重要奮斗目標之一，進一步明確了公共醫療衛生事業的公益性質，明確了今后衛生改革發展的主要任務和政策措施。隨著我國經濟社會的繁榮發展，相信未來我國的醫療衛生事業將會更好地完善。

醫療衛生事關國計民生，關系到人民群眾的身體健康，是當前社會高度關注的熱點之一。30年來我國的醫療衛生事業歷經了從落后到近些年來的蓬勃發展，人民健康水平不斷提高。目前國家已基本建立起遍及城鄉的醫療衛生服務體系，使越來越多的普通百姓感受到醫療發展帶來的益處。當前國家把“人人享有基本醫療服務”作為全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的重要奮斗目標之一，進一步明確了公共醫療衛生事業的公益性質，明確了今后衛生改革發展的主要任務和政策措施。隨著我國經濟社會的繁榮發展，相信未來我國的醫療衛生事業將會更好地完善。

改革開放后我國的醫療體制逐步過渡到市場經濟。計劃經濟向市場經濟逐步演化大體經歷了三個階段：市場的出現(1979-1984年)、市場制度的出現(1985-1992年)、市場經濟社會的出現(1993-1999年)，之后，計劃經濟的格局逐步瓦解。各級財政之間的關系從“大鍋飯”變為“分灶吃飯”；政府財政與企業之間的關系從“軟預算約束”變為“硬預算約束”；在給農民生產自由的同時，農村實行的大包干解除了集體對個體的責任；勞動用工制度的改革打破了城鎮職工的“鐵飯碗”。隨著農村里的村莊和城鎮里的單位逐漸剝離社會職能，演變為純粹的經濟機構，計劃經濟逐漸演變為市場經濟。

在農村和城市改革與企業市場經濟之后，中國醫療衛生體制改革在國內外醫療衛生事業發展提供的背景下形成了實施改革的兩個基本判斷：一是對衛生事業的投入是政府無力承擔的重負；二是發展經濟是中國發展的首要任務。這種理念使醫療衛生事業引致了這樣兩個后果：一方面，醫療衛生事業是福利性事業，只有投入沒有產出，對國家的經濟發展是包袱而不是動力或經濟增長點。國家經濟要發展，必須輕裝上陣、放下包袱；另一方面，醫療衛生事業雖“不以營利為目的，但為了取得較好的醫療衛生效益，它必須有牢固的物質基礎，因此必須講究經濟效益”。

為配合改革開放的大局，20世紀80年代，我國的醫療衛生行業開始了打破“大鍋飯”的體制改革，目標是為了解決全國人民看病難的問題。隨著改革開放的深入和市場經濟體制的確立，到了90年代，我國的醫療衛生體制的改革也進入了一個新的階段：醫院的產權改革成了改革的重點。產權改革的目標是要建立以公辦醫院為主體，多種所有制醫院共存的醫療市場。隨著產權改革的深入，私營醫院、民營醫院開始大量涌現，原有的國營公立醫院也在堅持國家控股的前提下積極實行市場化的運作；與此同時政府對醫療衛生行業的財政投入也持續減少，“以藥養醫”的醫院生存機制形成并迅速成為占主導地位的模式。從80年代醫療衛生體制改革開始，到1999年《醫療機構管理條例》出臺，再到2000年《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導思想》的公布，中國醫療衛生行業的市場化程度越來越高，大體經歷了三個階段。就這樣，醫療衛生體制在一定程度上適應了整個改革的大趨勢，逐步從計劃經濟走向了市場經濟。

醫療體制改革過程中主要存在的問題

醫療服務的公平性下降醫療服務公平性的下降主要表現在兩個方面：一是城鄉之間、地區之間的衛生費用不平衡。占全國人口2／3的農村居民只擁有不到l／4的衛生費用，而占人口1／3的城鎮居民享有3／4以上的衛生費用，而且農村居民占衛生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區的人均衛生費用明顯高于中西部地區。二是醫療保障的普及性低。近八成農村人口和近五成城市人口——亦即全國近3／4的人口尚未參加各類醫療保險，在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。

群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重醫療體制改革以來，特別是20世紀90年代以來，我國的醫療服務價格的增長和衛生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據統計，從1989年到2001年，按當年價格計算，城鎮居民人均收入增長了39.3％，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5％和99.8％。

醫療衛生服務和衛生投入的績效低下有關衛生統計表明，雖然中國人口還在增長，但醫療機構的門診量卻在下降。2003年全國醫院和衛生院門診總量為20.96億人次，比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉居民的兩周患病率卻從140.1％提高到143.0％。另據統計，2002年，衛生總費用占GDP的比重已經增至5.24％，2003年超過5.4％。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。

衛生資源的布局與結構不合理，資源浪費與短缺現象并存。我國的衛生資源約80％集中在城市，其中2／3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫療設備的占有率已經達到或超過發達國家的水平，明顯過剩。而醫療機構為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫療設備，亂檢查、重復檢查的現象時有發生，加重了患者的負擔。與此同時，市縣以下公共衛生機構特別是一些農村的醫療衛生機構卻缺乏一些基本的醫療設備和條件。

深化醫療衛生體制改革的思路

我國政府在醫療行業引入市場化后的做法與市場經濟理論背道而馳，在市場發揮作用的競爭區域出現壟斷行為，導致市場化不足；而在市場失效區卻嚴重責任缺失，導致市場化過度，這是我國醫療改革失敗的根源所在。因此，我國醫療體制改革的思路應在政府主導的前提下，充分發揮市場機制的作用。

以政府主導為前提是因為：第一，政府應將醫療衛生改革放在整個經濟發展的大背景下設計方案。醫療衛生不僅僅要滿足人民需求，提高人民健康，它對社會穩定、經濟發展都有很重大的影響；第二，我國以往政府主導醫療衛生的經驗以及其他國家的經驗已經證明，由國家主導的醫療衛生體制在公平和效率的平衡上要比由市場主導的體制好：第三，醫療衛生改革要考慮醫療衛生的特殊性，由于信息不對稱、醫生誘導需求、壟斷等產生市場失靈，在醫療衛生領域引入市場機制不能簡單地照搬其他行業的做法。

當然，政府主導并不意味著忽視市場的作用，市場機制在醫療衛生領域中具有重要的作用，當前急需強化市場機制的，一是公立醫院的管理。隨著整體經濟環境的日益市場化，公立醫院應該實行真正的公司化運作，包括院長的任命制度、醫務人員的激勵機制、醫院成本管理等。二是醫生人力資源的流動。建立醫務人員人力資源流動的平臺，解決制約醫院發展的人事問題。三是醫療保險的市場機制。目前我國最主要的醫療保險方——政府社保部門沒能有效地利用市場激勵機制控制醫療費用，并擴大醫療覆蓋面和參保人的受益。四是醫藥和醫療器材市場的競爭和監管。利用市場的競爭機制和加強政府監管控制醫藥和醫療器材的價格，實現醫藥和醫療器材的國產化是降低醫療費用的有效途徑。