新醫(yī)改，民生新未來

劉　陽

“新醫(yī)改方案歷經(jīng)三年醞釀、爭論，終于在2009年4月6日正式公布。回歸公益、推行醫(yī)保……新醫(yī)改凸顯出不少新變化，但這些變化能否治愈“看病難、看病貴”的頑疾，能否破解醫(yī)療問題的困局……一切都需要拭目以待。”

中國醫(yī)改三十年，征程未止

縱觀改革的歷史，沒有哪個領(lǐng)域像“醫(yī)改”一樣牽動13億人民的心。醫(yī)療衛(wèi)生體制與每個人切身相關(guān)，已屬于“世界性難題”。也正因如此，醫(yī)療改革不僅成為平民百姓關(guān)注的焦點(diǎn)，也是政府不能忽視的民生重點(diǎn)。

從1978—1984年，針對十年浩劫對衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害進(jìn)行修復(fù)、調(diào)整，同時允許個體經(jīng)營進(jìn)入醫(yī)藥行業(yè)，打破國家、集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的格局，為形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)奠定了基礎(chǔ)；到1985—1992年，醫(yī)改元年，我國正式啟動醫(yī)改，核心思想是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。至此，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入漸少，市場機(jī)制則逐步滲入。這一舉措在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展注入新動力的同時，卻也為日后的種種弊端埋下了隱患；時至1992—2000年，“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”成為政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體要求。這項政策在刺激醫(yī)院創(chuàng)收的同時，卻嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮，“看病難、看病貴”問題成為突出矛盾，這時關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化是與非的爭議開始上演，政府無奈開始探索醫(yī)療改革的其他途徑；2000—2005年，以社區(qū)醫(yī)療改革為基礎(chǔ)，一系列改革政策及配套措施不斷出臺，包括醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革在內(nèi)的“三改并舉”得到確立并開始大規(guī)模實(shí)施；而2005年至今，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)改革取得了一定成效，但是社會性的“看病難、看病貴”問題仍然沒有得到根本緩解。2005年9月，聯(lián)合國做出了中國醫(yī)改并不成功的結(jié)論。2006年9月，我國成立了由11個有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，在爭論和反思中，新一輪的醫(yī)改正式啟動——

中國三十年醫(yī)改之路仍在摸索、探討、論證過程之中，面對醫(yī)改的舉步維艱，許多人將責(zé)任歸結(jié)為政府投入太少、公立醫(yī)院市場化傾向嚴(yán)重、基層醫(yī)療有行無市等。而事實(shí)上，改革本質(zhì)上是一道錯綜復(fù)雜的利益分解題，牽涉到利益的分配、補(bǔ)償、監(jiān)督等各個環(huán)節(jié)，其中利害也不是“是非”二字就能解釋清楚的。

面對各方指責(zé)，醫(yī)療問題常常使政府處于兩難的境地。一個擁有13億人口的發(fā)展中國家，一方面，要有效地保障全體國民的身體健康，使國民滿意；另一方面又要將醫(yī)療開支控制在一個可以接受的范圍內(nèi)，避免出現(xiàn)財務(wù)危機(jī)。何其難?如果單純依靠政府支出來解決醫(yī)療系統(tǒng)的諸多問題，在目前醫(yī)療體制尚未理順的情況下，恐怕是一個難以填滿的“無底洞”。若無條件地增加投入，不僅無法從根本上解決醫(yī)療問題，還可能擠占其他財政支出，影響改革總體進(jìn)程。因此，政府把一部分希望寄托于“市場化”，希望“看不見的手”能助其一臂之力，打開醫(yī)改的僵局。至于公立醫(yī)院方面，“看病貴”始終是老百姓最大的心病。其實(shí)，公立醫(yī)院管理和服務(wù)體制的改革一直沒有停止過，然而給人們的印象卻是，越改越貴。有關(guān)資料顯示，從1978年到1988年，我國城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療費(fèi)用上漲310％：1988年以來，我國醫(yī)療費(fèi)用每年以20％的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。究其根源，恐怕“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制弊端要負(fù)很大責(zé)任。因此，如果不對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制進(jìn)行根本改革，“看病貴”的問題也就無法得到根本解決。

公立醫(yī)院在2009年新一輪醫(yī)療管理體制改革當(dāng)前，也是叫苦連連，甚至不少醫(yī)院拒絕了媒體的采訪。南京某三級甲等醫(yī)院主任醫(yī)師透露，中國的公立醫(yī)院其實(shí)并非完全“公立化”，國家的投入部分只占10％，而剩下的90％資金，就得醫(yī)院自籌。目前的狀況，某些醫(yī)院只得靠藥品加成來彌補(bǔ)大部分開支，我們也有不得已的苦衷。

中國醫(yī)療事業(yè)曾經(jīng)的“怪狀”

醫(yī)療費(fèi)天天創(chuàng)新高由于醫(yī)療費(fèi)用昂貴，人們普遍對到醫(yī)院看病抱有恐懼心理，導(dǎo)致許多小病拖成大病、輕病拖成重病。很多人采取不積極就醫(yī)的原因，就是醫(yī)療費(fèi)用過高。

醫(yī)院大樓越蓋越氣派大醫(yī)院的樓越來越高，病房裝修越來越豪華。據(jù)悉，絕大多數(shù)醫(yī)院的擴(kuò)建、裝修都來自醫(yī)院的盈利和銀行貸款。近年來，醫(yī)院紛紛比拼硬件，幾乎每個醫(yī)院都有星級病房，便宜的一天收費(fèi)幾百元，貴的則收上千元。

醫(yī)生看病像搞推銷現(xiàn)在醫(yī)生不僅要負(fù)責(zé)看病，還要負(fù)責(zé)盯著病人的口袋。某大醫(yī)院在病人欠費(fèi)逃走的管理規(guī)定上明文規(guī)定：病人未交的醫(yī)藥費(fèi)用，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)10％，科室負(fù)責(zé)40％，并從科室獎金總數(shù)中扣除。

貴重藥品“賣”得好截至2004年底，全國共計有5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，批發(fā)企業(yè)有12000家，零售企業(yè)12萬多家。藥品處于供大于求的情況，價格應(yīng)該下降才對，但是藥品卻出現(xiàn)價格上升、越貴越好“賣”的反常情況。一位專家分析說，其原因就是我國實(shí)行醫(yī)院藥品加價政策，藥品越貴，醫(yī)院得到的利潤就越多。

針對這些怪狀，專家強(qiáng)調(diào)，全民醫(yī)保計劃是最有效的解決途徑。施行政府指導(dǎo)下的全民醫(yī)保是醫(yī)療服務(wù)公益性的最主要的組成部分，但全民醫(yī)療服務(wù)的公益性不能通過犧牲醫(yī)院和醫(yī)生的利益來實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院要發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)要創(chuàng)新，醫(yī)生的勞動價值就必須得到尊重。目前在我國很多地方確實(shí)存在著醫(yī)生手術(shù)費(fèi)偏低，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)緊張的局面，導(dǎo)致醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生濫開大處方的現(xiàn)象非常流行。新醫(yī)改方案第五條第十八項明確規(guī)定：要推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財政補(bǔ)助三個渠道改成服務(wù)收費(fèi)和財政補(bǔ)助兩個渠道。與此同時，新醫(yī)改方案第二條明確規(guī)定，要初步建立國家基本藥物制度，國家制定基本藥物零售價格，這些規(guī)定的出發(fā)點(diǎn)，就是把醫(yī)院通過藥品賺錢的渠道堵死。

條文還明確規(guī)定——“醫(yī)藥分開”，為推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣，醫(yī)院由此減少的收入或者形成的虧損通過增設(shè)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑來解決。

老百姓對醫(yī)改的期望

費(fèi)用低一點(diǎn)市民金阿姨生了場病，這幾天天天往醫(yī)院跑，對于現(xiàn)在的醫(yī)療制度，金阿姨還是比較滿意的，但她還是覺得現(xiàn)在看病太貴了。診療費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等一系列的費(fèi)用對于一般的工薪階層來說，還是有些承受不起。“藥價還是偏高，看病好像隨便看看就一千塊啦!”金阿姨無奈的表示。在采訪中記者發(fā)現(xiàn)，目前絕大部分市民都表示看病太貴了，特別是一些有慢性病的老年人，這一問題就更加明顯。另外看病難和看病煩也困擾著不少的病人。

在新的醫(yī)改方案中，也提到了市民十分關(guān)注的藥價和用藥報銷的問題，基本藥物將全部列入醫(yī)保報銷目錄中，確保市民用上低價藥。

環(huán)節(jié)精簡點(diǎn)有位市民告訴記者，看個簡單的感冒，從導(dǎo)醫(yī)臺咨詢、掛號、繳費(fèi)到門診價差、取藥，這一系列的環(huán)節(jié)要耗上大半天時間，有時候遇上轉(zhuǎn)院，在這家醫(yī)院的檢查結(jié)果，在別家醫(yī)院不管用，還得重新檢查。這些繁瑣的過程，經(jīng)常讓人們摸不清頭腦。盡管如此，還是有很多市民放著家門口的社區(qū)醫(yī)院不去，寧可大老遠(yuǎn)的跑到大醫(yī)院。“進(jìn)社區(qū)醫(yī)院還是不太放心，大醫(yī)院感覺對醫(yī)生比較放心，社區(qū)醫(yī)院可能在隊伍建設(shè)方面薄弱些。(我個人感覺啊)”某女士表示。為了方便市民們看病，簡化看病流程，此次新醫(yī)改方案中就提出了，公立醫(yī)院要優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范診療行為，多提供便利，設(shè)計好就診的過程的細(xì)節(jié)，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。醫(yī)改方案中還提出了，大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)。避免老百姓東奔西跑之苦。

如何改變老百姓對社區(qū)醫(yī)院的老成見?新醫(yī)改提出要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病、慢性病的初級診療服務(wù)。轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，堅持主動服務(wù)、上門服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)。

此外，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。城市醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動社區(qū)衛(wèi)生健康持續(xù)發(fā)展。同時，采取改善服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。整合城市衛(wèi)生資源，充分利用城市現(xiàn)有一、二級醫(yī)院及國有企事業(yè)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療資源，發(fā)展和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

醫(yī)保制度完善些新醫(yī)改方案提出，將在2009—2011年即三年間，各級政府預(yù)計投入8500億元用于五項醫(yī)改。五項重點(diǎn)包括了醫(yī)保、基本藥物、基層醫(yī)療服務(wù)體系、公共服務(wù)均等化、公立醫(yī)院改革等。作為新醫(yī)改方案五項重點(diǎn)內(nèi)容之一，也是未來8500億投入的重點(diǎn)之一的醫(yī)保制度，其未來三年的改革操作性政策也已明確。當(dāng)然，醫(yī)保制度也是老百姓最關(guān)心的民生之一。

首先，在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面上，有更明確的時間表和人群范圍。三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率達(dá)到90％以上；覆蓋人群擴(kuò)大到農(nóng)民工和大學(xué)生等。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，截至2008年3月底，全國已經(jīng)開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))數(shù)達(dá)2679個，參加合作醫(yī)療人口8億，參合率為91.05％。從如上現(xiàn)有數(shù)據(jù)來看，完成覆蓋目標(biāo)的時間表要求已不難。

而現(xiàn)階段醫(yī)改面臨的一個難題就是困難企業(yè)職工的醫(yī)療保障難題。如果企業(yè)經(jīng)營困難，那么醫(yī)保繳費(fèi)就困難，醫(yī)藥費(fèi)報銷自然沒有了著落。這里的“困難企業(yè)”多指經(jīng)營困難的老國有企業(yè)，由于繳不起或者不能足額繳費(fèi)，職工和退休人員的醫(yī)保權(quán)益不能得到保障。據(jù)悉，修訂后的醫(yī)改方案，對于“困難企業(yè)職工和退休人員參保難”問題的解決辦法是，政府財政出錢補(bǔ)助其參保。

修訂后的醫(yī)改方案還提出一個新的醫(yī)保覆蓋目標(biāo)人群——所有在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。“目前有些大學(xué)的學(xué)生已納入醫(yī)保，有些大學(xué)的學(xué)生仍保留公費(fèi)醫(yī)療待遇。”一位接近醫(yī)改方案制定者的有關(guān)專家分析，目前“統(tǒng)招”的部署重點(diǎn)大學(xué)或省級重點(diǎn)大學(xué)的學(xué)生仍實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療，類同于公務(wù)員。但也有部分高等院校學(xué)生已納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。實(shí)行這項改革意味著所有類型高等院校的學(xué)生，將不再享受公費(fèi)醫(yī)療，進(jìn)入醫(yī)保序列。在醫(yī)保“擴(kuò)面”后，財政補(bǔ)助醫(yī)保的水平也將提高。即到2010年，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。

新醫(yī)改的“全民醫(yī)保”計劃，使得看病治病費(fèi)用的大頭由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來支付，“看病貴”的問題就解決了。有了全民醫(yī)保，醫(yī)院慈善化的壓力就減輕很多，看病治病的多了，醫(yī)院醫(yī)生的收入自然就多了，醫(yī)藥企業(yè)的收入自然就多了。這是一個良性循環(huán)。而“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”實(shí)際上是鼓勵了社會資本的參與，國際上有約500億美元資本正等待進(jìn)入中國的醫(yī)療服務(wù)市場，而國內(nèi)很多上市公司也躍躍欲試。大中型醫(yī)院完全可以與社會資本進(jìn)行戰(zhàn)略合作。這亦是一個雙贏的局面。