外科手術治療６４例急性膽源性胰腺炎的療效觀察

譚國強

摘 要:目的:探討外科治療急性膽源性胰腺炎(AGP)的治療方式和手術時機的選擇。 方法:回顧性分析我院近5年來64例AGP患者的臨床資料,輕型患者先進行保守治療,待病情緩解后擇期手術;重型患者先施行早期手術,保守治療后再擇期手術。結果:56例輕型患者均無并發癥,治愈出院;8例重型患者除1例早期手術患者于術后第3天死于多器官功能衰竭(MODS)外,其余均治愈出院。結論:外科手術治療急性膽源性胰腺炎,應正確判斷和選擇手術時機,才能切實提高其治療效果。

關鍵詞:急性膽源性胰腺炎;手術治療;手術時機

中圖分類號:R656.1文獻標識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0109-01

急性膽源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis,AGP)是外科常見病,近年來其發病率呈上升的趨勢。文獻報道AGP約占我國急性胰腺炎發病總數的55%～60%以上[1]。其發病急,變化快,病死率高,治療仍較為棘手,特別是手術時機的選擇目前尚有爭議。本研究通過收集本院近5年來收治的64例急性膽源性胰腺炎(AGP)的臨床資料,以探討其最佳手術時機及方法,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年2月-2009年2月我院收治的急性膽源性胰腺炎患者共64例,其中男36例,女28例;年齡11-78歲,平均47.2歲;住院時間10~55d,平均24.6d。單純膽囊結石31例,膽總管結石25例,十二指腸乳頭狹窄結石嵌頓6例,先天性膽總管囊腫2例。輕型56例,重型8例,其中4例合并多器官功能衰竭綜合征。全部病例均符合中華醫學會胰腺學組1996年第2次方案診斷標準[2]。

診斷標準:①血、尿淀粉酶升高;②CT掃描提示胰腺明顯增大,局部有不同程度出血壞死,胰周積液;③體格檢查:上腹部、腰部壓痛,皮膚、鞏膜不同程度黃染;④膽紅素升高,以直接膽紅素為主。

1.2 治療方法及手術時機

56例輕型患者行CT掃描提示胰腺有不同程度的腫大42例,余14例均未見胰腺腫大或壞死,入院后首先予以非手術保守治療,包括控制飲食或禁食、胃腸減壓、解痙止痛、抗酸、應用胰酶抑制劑、抗生素預防和控制感染、對癥營養支持等治療。34例臨床癥狀明顯好轉,分別在1～4周后擇期手術,行開腹膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術;22例因膽囊頸管結石嵌頓致膽囊炎急性發作者,在入院后2～3 d內施行膽囊切除術。8例重型患者中,因急性梗阻性膽管炎入院后2例行CT掃描提示腹腔內有不同程度的滲液,胰腺有不同程度壞死(30%～40%),1例CT示胰腺壞死50%以上,腹腔內大量滲液,此3例入院后2～3 d內行早期手術,術式為膽囊切除術和膽總管探查取石T管引流、胰床松解引流術;5例行CT掃描提示腹腔內少量滲出,胰腺壞死<30%,予以保守治療2～4周,待癥狀完全緩解后擇期手術,術式為膽囊切除術和膽總管探查取石、T管引流術。

2 結果

56例輕型患者均治愈出院,未出現并發癥。8例重型患者中,早期手術3例,術后并發肺部感染1例,并發應激性潰瘍1例;其中1例于術后第3天死于MODS。7例延期手術患者中,有1例于術后第2天出現成人呼吸窘迫綜合征,均經保守治療治愈出院。

3 討論

近年來以為,當AGP胰膽管梗阻后,內壓增高可能將結石推出壺腹部,從而解除梗阻,使胰腺炎得到緩解。但也有研究表明,膽道梗阻的時間與全身和胰腺局部的病理改變成正比,盡早去除嵌頓結石,能防止胰腺進行性壞死,阻斷胰腺炎的病理進程。因此AGP的治療要兼顧胰腺炎和膽道疾病兩者的處理。輕型AGP以胰腺病變為主,早期可采用非手術治療防治并發癥,抑制胰酶、補液及抗感染,預防胰腺的自身消化及壞死組織的感染。病情緩解后再擇期行開腹膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術,但間隔時間目前仍無定論,一般應選擇在病情緩解1～4周左右較為適宜,此時胰腺已得到充分休息,局部組織水腫、粘連已緩解。但在非手術治療期間要注意動態觀察病情變化,病情加重時要及時手術,本組患者中輕型患者經非手術治療好轉后擇期手術,22例輕型患者非手術治療過程中病情變化而早期手術。

重型AGP患者的治療方案,采取手術治療已經達成共識,但對于手術時機的選擇仍一直存在爭議[3]。過去一旦確診就要早期手術治療,但近年來大量臨床實踐表明:手術并不能阻斷重癥胰腺炎的發展,亦不能降低病死率。本組早期手術3例,死亡1例。隨著有效抗生素和生長抑素的使用,大部分患者可通過早期保守治療病情好轉,血淀粉酶等恢復正常,但手術時依然可以發現腹腔內炎癥明顯,手術風險大,因此對于AGP患者需綜合考慮膽道疾病性質、胰腺病變程度以及全身狀況,并參考胰腺CT來輔助判定腹腔內炎癥情況,決定選擇早期手術還是延期手術。總之,手術治療急性膽源性胰腺炎,應正確判斷和選擇治療方式、手術時機及手術方法,以切實提高治療效果,有效降低并發癥發生率和病死率。

參考文獻:

[1] 安崇貴,馬祖華.膽源性重癥急性胰腺炎的早期手術治療[J].肝膽外科雜志,2006,9(3):173-174.

[2] 中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準(1996年第二次方案)[J].中華外科雜志,1997,35(12):773.

[3] 嚴律南.重癥急性胰腺炎手術指征和時機的選擇[J].中國實用外科雜志,1999,10(9):134-135.

(責任編輯:曾楚華)