神經外科醫院感染特點及病原菌耐藥分析

何　煒

摘 要:醫院感染又稱醫院獲得性感染,指住院患者在醫院內獲得的感染,包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。主要綜述了神經內科醫院感染的特點和耐藥病原菌的耐藥程度、耐藥機制和應對措施。

關鍵詞:神經外科;醫院感染;病原菌耐藥

中圖分類號:R651文獻標識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0152-02

神經外科是醫院感染高發單位之一。隨著耐藥細菌的出現,醫院獲得性細菌感染問題日益受到重視。

1 當前國內神經外科醫院感染的主要特點

1.1 發病率

當前,國內神經外科醫院感染發病率仍居各類醫院感染前列。有文獻報道,1998-1999年醫院感染監控網監測資料分析,在126所入網醫院中,平均醫院感染發病率為3.92%,感染率為4.13%。2004年余英教等[1]統計,1995-2002年該院神經外科醫院感染發病率為7.45%,例次感染率為11.45%,明顯高于全國醫院感染率平均水平;感染率與原發疾病關系密切,其中高血壓腦出血和重型顱腦損傷患者的醫院感染率分別達到67.36%和33.81%[1]。

1.2 感染危險因素

高感染率與易感人群比例較大有直接關聯。神經外科患者病情危重、機體抵抗力低下、住院周期長,氣管切開、導尿、腰穿等侵入性操作等多因素增加了醫院感染的機率。

1.3 易感部位

神經外科醫院感染可發生在呼吸道、消化道、泌尿道、顱內、皮膚和腹腔等部位,其中以下呼吸道發生率最高,這與神經外科患者長時間昏迷臥床,加之神經損傷,造成咳嗽反射功能障礙、排痰困難、胃內容返流誤吸、長期使用呼吸機和大手術、創傷后的急性肺損傷有關。胃腸道和腹腔的醫院感染則與長期應用抗菌素引起菌群失調,導致細菌異位有關。

1.4 致病菌

引起神經外科醫院感染的主要致病菌有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌等。在神經外科多發的下呼吸道醫院感染致病菌中,G+球菌中主要為葡萄球菌;G-桿菌中以不動桿菌和銅綠假單胞菌為主[2]。

1.5 對原發病的影響

醫院感染導致原發病病情加重,病程延長,加重患者經濟負擔。早在1996年就有調查顯示,平均每例神經外科醫院感染者多住院12.3d,在延長住院期間增加費用7 302.2元。就單一感染與多重感染相比,多重感染較單一感染住院時間延長、住院費用增加更顯著[3]。

2 神經外科醫院感染主要耐藥菌及耐藥機制

20世紀40年代,青霉素作為第一種應用于臨床的抗生素,成功解決了抗感染難題。當時曾有人斷言:人類戰勝細菌的時代已經到來。但是,事實并不像人們想象的那樣美好, 半個多世紀的醫學實踐證實,在和抗生素接觸多次后,細菌已進化出一整套有效的耐藥機制,從單一耐藥菌到多重耐藥菌到全耐藥菌,耐藥菌這個隱藏的敵人正在逐漸強大起來,應對耐藥菌成為臨床醫學和藥理學研究的嚴峻課題。

臨床藥敏試驗證明,神經外科醫院感染致病菌中大多數細菌對青霉素、頭孢菌素、單環β-內酰胺類、大環內酯類、氨基糖甙類、磺胺類抗菌藥物耐藥,對喹諾酮類抗菌藥物及β-內酰胺酶抑制劑復合劑耐藥率相對較低,對碳青酶烯類及糖肽類抗菌藥物敏感性較高。其中G-桿菌對常用抗生素的耐藥率極高,除伊米配能等少數幾種外,大部分抗生素耐藥率已超過50%,有的已近100%。其對三代頭孢菌素等β-內酰胺類抗生素的耐藥機制是過度產生染色體C類β-內酰胺酶和出現質粒介導TEM和SHV酶的廣譜突變體即超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)。前者不能被任何目前可利用的酶抑制劑所抑制,因而也對抑制劑復合物耐藥。三代頭孢菌素不但可被C類β-內酰胺酶破壞,而且在治療期間有選擇過度產生此酶的耐藥突變體的傾向。

國內有文獻報道:鮑曼不動桿菌對喹諾酮類也大多不敏感,其可能機制為DNA回旋酶基因突變[4]。

在神經外科醫院感染致病菌中,G+球菌以葡萄球菌為主, 大多對青霉素和紅霉素高度耐藥。其耐藥機制為產生β-內酰胺酶及青霉素結合蛋白(PBPs)的改變。

3 應對措施

建立本醫院尤其是本病房醫院感染的流行病學監測制度,隨時了解并定期通報流行情況,是有效控制醫院感染的重要措施。其根本作用在于查找原因,從根本上消除或降低醫院感染的發生率。同時,嚴格的無菌操作、減少不必要的侵入性操作、加強臨床護理等也是控制醫院感染的有效措施。值得一提的是,合理應用抗菌素既是減少醫院感染發生的重要途徑,也是遏制耐藥菌產生、蔓延的關鍵環節,嚴格控制預防性使用抗生素已基本成為大家的共識。抗生素的選擇可粗分為預防性、經驗性和目標性用藥,這取決于醫生對感染的判斷和流行病學調查的結果。要盡快明確病原菌是G+還是G-菌,轉入目標性治療,盡量避免或縮短廣譜、掃蕩式經驗性抗菌治療。病原菌的監測甚至應開始于經驗治療前,并貫穿整個治療療程。要認真考慮標本的采集方法、定量培養、耐藥類型的判斷以及藥物的藥代動力學特征等與醫院感染耐藥菌相關的方方面面的問題,并結合神經外科顱內感染、血腦屏障和局部用藥的方法和安全性等問題,針對個體制定治療方案。

參考文獻:

[1] 余英教,黃細富,侯樹勇,等.神經外科住院患者醫院感染分析[J]. 中華醫院感染學雜志,2004,14(9):996-998.

[2] 王強,趙立紅,唐明忠,等.神經外科加強醫療病房的獲得性細菌感染[J].中華醫院感染學雜志,2000,4(1):21-22.

[3] 陳進華,施長泰,汪能平. 神經外科醫院感染經濟損失的病例對照研究[J].中華醫院感染學雜志,1999,3(2):5 .

[4] VIAL J,RUIZ J,GONI P,et al.Mutation in the gyrAgene ofquinolone-resistantclinical isolates of Acinetobacterbaumannii[J].AntimicrobAgent Chemother,1995,39(5):1201-1203.

(責任編輯:曾楚華)