彩色多普勒超聲在嚴重胎兒心臟畸形篩查中的應用

吳建云　易永忠　夏潤生

摘要：目的：探討彩色多普勒超聲診斷在嚴重胎兒心臟畸形篩查中的應用價值。方法：采用彩色多普勒超聲對301例眾疑有胎兒心臟異常的高危孕婦進行產前胎兒超聲心動圖檢查，研究檢查胎兒心臟各切面意義，采用先天性心臟病6節段法的診斷思路，觀察有無胎兒先天性心臟畸形。結果：301例胎兒超聲篩查，診斷出胎兒心臟畸形6例，漏診1例室間隔小缺損，產前無法診斷的動脈導管未閉1例，產后(引產后／出生后)證實胎兒心臟畸形8例。結論：彩色多普勒超聲能診斷絕大部分嚴重心臟畸形，具有無創、安全、準確的優點，可作為診斷胎兒先天性心臟畸形的首選方法，但對簡單胎兒心臟畸形如室間隔小缺損易漏診。

關鍵詞：彩色多普勒；胎兒；“重心臟畸形；超聲診斷

中圖分類號：R730.41文獻標識碼：A文章編號：1673-2197(2009)05-0037-02

胎兒先天性心臟病發病率為2％～5％，藥物、吸煙、母體糖尿病、病毒感染等因素亦可導致胎兒先天性心血管發育異常。利用彩色多普勒超聲對胎兒進行產前系統篩查是預防出生缺陷相當重要的一項措施。近年來，篩查胎兒畸形的技術水平和操作技巧都有了很大提高。我院自2006年開始對疑有胎兒心臟異常的高危孕婦，在18～42周常規進行一次胎兒嚴重心臟畸形的篩查。

1資料與方法

1.1一般資料

本組孕婦301例，年齡21－42歲，孕齡18－42周，均具有胎兒心臟異常的高危因素。臨床或超聲普查發現胎兒心動過速、心動過緩、持續不規則心率，母親或家族有患心血管疾病的危險因素，例如父母、兄妹或直系親屬中有先天性心臟病，母親患有糖尿病，胎兒有其它系統異常等。

1.2方法

采用美國GE公司生產的Voluson 730 Expert彩色多普勒超聲診斷儀，探頭3.5MHZ。孕婦取仰臥位或側臥位。先對胎兒作常規掃查，確定胎兒胎位，胎兒肝臟和胃、下腔靜脈和腹主動脈的位置關系，了解有無內臟反位、心房反位，胎兒心臟心尖與心底的連線朝向；確定心臟位置，是左位心、右位心還是中位心。然后采用胎兒心臟檢查軟件對胎兒心臟作重點觀察。根據胎兒位置，取四腔心切面。在該切面觀察“十字交叉”結構是否存在，左、右心系統比例是否對稱，兩組房室瓣形態、位置、啟閉情況、卵圓孔大小、卵圓孔活瓣活動情況、心／胸面積、心／胸橫徑。與此同時利用彩色多普勒及頻譜多普勒檢測各瓣口血流有無反流及肺靜脈回流情況。然后探頭向胎兒頭側略傾斜。依次采集左室流出道長軸切面(心尖五腔心切面)、右室流出道切面。然后適當調整探頭，采集心臟三血管切面，即上腔靜脈、主動脈、主肺動脈切面。以四腔心切面為基準，探頭聲束平面稍向胎兒頭部傾斜同時并向胎兒左肩方向旋轉45°～50°，可顯示心底短軸切面。以上切面可顯示左心室與主動脈的連接關系，右心室與肺動脈的連接關系以及主動脈與肺動脈起始部形成的交叉圖像。然后探頭聲束平面與胎兒長軸平行，先顯示腹主動脈或降主動脈，后追蹤顯示到心臟，調整探頭方向，可顯示出主動脈弓切面和動脈導管弓切面。與此同時探頭聲束平面平行向胎兒右側移動，可顯示上、下腔靜脈的長軸切面，對房室連接、動脈心室連接及腔靜脈心房連接作補充掃描。

2結果

301例中295例胎兒心臟形態及血流正常(產前)，占98％(295／301)。檢出完全性心內膜墊缺損4例，胎兒左心長軸切面心臟結構正常，四腔心切面顯示正常的心內“十字交叉”結構消失；三尖瓣閉鎖2例，胎兒左心長軸切面心臟結構正常，四腔心切面顯示左、右心系統比例失調，右側房、室瓣未見明確啟閉活動，啟動彩色多普勒觀察該處無瓣口血流效應。該6例均經隨訪，在外院／本院引產后證實。其余295例胎兒在出生后追蹤隨訪，其中漏診胎兒心臟簡單畸形1例，該病例為室間隔缺損，缺損直徑約3mm；還有1例產前無法診斷的畸形，為動脈導管未閉1例。301例中正常胎兒心臟293例，陽性檢出率2.7％(8／301)，準確率85.7％，對嚴重心臟畸形診斷該組病例準確率達100％。

3討論

胎兒心臟彩超檢查受多因素影響：①胎兒心臟小，位置深；②胎動頻繁及胎位各異；③晚期妊娠時有肋骨影響，羊水過少等因素，常影響各切面的顯示。但胎兒四腔心切面是較易顯示的切面，受影響因素小。在胎兒任何體位都顯示不清時，應高度懷疑有心臟結構異常，與此同時啟動彩色多普勒全面分析；若全面正常可排除70％的先天性心臟病畸形。加上胎兒心臟三血管切面及左室流出道切面、右室流出道切面、主動脈弓切面、動脈導管弓切面及上、下腔靜脈長軸切面可排除絕大部分的先天性心臟畸形。故彩色多普勒超聲對篩查嚴重胎兒心臟畸形具有重要的臨床應用價值。值得注意的是常見的先天性心臟病中，室間隔缺損、房間隔缺損及動脈導管未閉這三種畸形在胎兒時期診斷十分困難，因室間隔缺損部位大多在膜部或膜周部，小于5mm以內的缺損難以發現，且胎兒時期左右室壓力相等，彩色多普勒不能顯示分流情況，常會漏診，但缺損較大時容易診斷。在胎兒生長發育過程中，室間隔亦有自然閉合的可能。動脈導管在胎兒期持續開發，出生后大多數立即關閉，因而在胎兒期是無法診斷動脈導管未閉的。卵圓孔在胎兒期持續開發，出生后亦大多數關閉或逐漸關閉，如胎兒期卵圓孔結構異常，或右室容量超負荷、三尖瓣反流等應注意有無房間隔存在，但最后確診仍需在出生后，隨著介入治療及外科手術的發展，室間隔缺損、房間隔缺損及動脈導管未閉這三種先天性心臟病可以在出生后通過介入治療或外科手術得到根治，患兒可以完全康復，且遠期效果好。但嚴重的先天性心臟病的手術較復雜，且遠期效果有的也不如單純的室間隔缺損、房間隔缺損及動脈導管未閉等的手術治療效果。目前隨著超聲儀器分辨力及檢查技術水平的提高，胎兒心臟畸形的檢出率及確診率較前有較大提高，彩色多普勒超聲篩查已成為胎兒嚴重心臟畸形的一種非常有價值的無創性診斷技術。該技術可以早期發現嚴重先天性心臟病，一旦發現應及時終止妊娠，以干預先天性心臟病的發病率，從而達到優生優育的目的。

責任編輯陳涌濤