淺議消化道潰瘍的臨床藥物治療

施偉泓

摘要：消化道潰瘍主要是指發(fā)生于胃和十二指腸間的慢性潰瘍，亦可發(fā)生于食管下段、胃空腸吻合口周?chē)昂嫌挟愇晃刚衬さ拿揽藸?MECKEL)憩室。消化道潰瘍易復(fù)發(fā)，所以在臨床用藥方面要做到合理搭配，用法、用量亦要辨證統(tǒng)一。臨床研究表明抗?jié)兯幬?如奧美拉唑、膠肽次枸櫞酸鉍De-Nol等)和抗菌藥物(如阿莫西林、甲硝唑、替硝唑等)聯(lián)合應(yīng)用，是治療消化道潰瘍的最佳方法。

關(guān)鍵詞：消化道潰瘍；抗?jié)兯幬铮豢咕幬?/p>

中圖分類(lèi)號(hào)：R656.6+2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197(2009)05-0054-02

消化道潰瘍的形成和發(fā)展與胃酶及胃蛋白酶的消化作用密切有關(guān)。長(zhǎng)期的精神緊張、焦慮不安等不良刺激也可使大腦皮層興奮和抑制過(guò)程失調(diào)而引起植物性神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，使胃腸壁血管痙攣，屏障功能降低和胃酸分泌增多，導(dǎo)致潰瘍的形成。另外，不良的飲食習(xí)慣也會(huì)造成胃、十二指腸等消化道潰瘍的產(chǎn)生。

消化道潰瘍臨床癥狀主要是反酸、暖氣及周期性上腹部痛、胃部灼熱感。治療胃潰瘍病的藥物很多，分別作用于不同環(huán)節(jié)來(lái)緩解癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，減少?gòu)?fù)發(fā)。如何聯(lián)合用藥取得最佳療效且減少副作用一直是臨床上不斷探索的課題。對(duì)消化道潰瘍的病因仍采用Shay和Sun提出的“平衡學(xué)說(shuō)”進(jìn)行分析，將各種致病因子歸結(jié)為“攻擊因子”和“防御因子”兩個(gè)局部因子，由于這兩個(gè)作用失去平衡而導(dǎo)致胃腸道消化性潰瘍的形成和復(fù)發(fā)。“攻擊因子”較多，“防御因子”則包括黏液層、黏膜屏障、細(xì)胞再生、黏膜血流及前列腺素E等。臨床上以削弱攻擊因子對(duì)胃黏膜的刺激(抗酸)以保護(hù)胃黏膜，根除Hp的感染為預(yù)防和治療消化道潰瘍的重要手段。胃酸和幽門(mén)螺桿菌(Helicobatarpylorihp)最為關(guān)鍵，胃酸仍起主要作用，常用的治療藥物如下。

1攻擊因子抑制劑

在治療中首先要控制胃酸的分泌，減弱或消除胃酸對(duì)胃及十二指腸潰瘍面的腐蝕和刺激作用，有利于潰瘍面的愈合；同時(shí)胃酸減少可使幽門(mén)緊張度降低，從而緩解因幽門(mén)痙攣引起的疼痛。這類(lèi)藥物的作用機(jī)制是通過(guò)Hz受體抵抗和H⁺-K⁺－ATP酶抑制劑來(lái)削弱攻擊因子抑制胃酸分泌，從而達(dá)到治療目的。H₂受體拮抗劑能抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌，能阻斷組胺、五肽胃泌素、擬膽堿藥和刺激迷走神經(jīng)所致的胃酸分泌，胃酸分泌量和胃蛋白酶分泌量也會(huì)下降，從而達(dá)到抗酸的目的。臨床上常用的藥物有下列幾種。

1.1西咪替丁(Cimetidine)

本品為H₂受體拮抗劑，與雷尼替丁相似，由于能特異地與組胺競(jìng)爭(zhēng)H₂受體，阻斷組胺的作用，抑制組胺或五肽胃泌素分泌胃酸。西咪替丁含咪唑環(huán)，還能促進(jìn)胃、十二指腸黏膜上皮細(xì)胞增生，起到預(yù)防潰瘍形成并促進(jìn)愈合。目前臨床上使用的泰胃美與該藥相似，臨床愈合率高達(dá)95％。肝腎功能不全者應(yīng)慎用。

1.2法莫替丁(信法丁Famotidine)

為抑制作用更強(qiáng)的第三代產(chǎn)品，分子結(jié)構(gòu)中不含西咪替丁的咪唑環(huán)，也不含雷尼替丁的呋喃環(huán)，而是咪基噻唑環(huán)，與肝素氧化酶系統(tǒng)基本不起反立，在抑制胃酸方面按重量比是西咪替丁效果的6～10倍，且作用時(shí)間長(zhǎng)。其作用機(jī)理是該藥和H₂受體結(jié)合的位置與雷尼替丁不同，而法莫替丁從受體游離出來(lái)的速度比目伲替丁要慢。該藥抑制胃酸分泌的同時(shí)還能抑制胃蛋白酶的分泌，因而是較為理想的治療消化性潰瘍及消化道出血的藥物。

1.3洛賽克(奧美拉唑Losee Oin{prazole)

為一種新的抑制胃酸分泌藥，能選擇性非競(jìng)爭(zhēng)性地抑制胃壁細(xì)胞中的質(zhì)子泵(H⁺-K⁺－ATP酶)，阻斷胃酸分泌。該藥在體外有抗菌活性，在體勾抑制質(zhì)子泵，可降低胃內(nèi)pH值，從而改善抗生素的抗菌舌性。洛賽克有利于胃、十二指腸黏膜病變的愈合并可止兒，還能抑制胃竇G細(xì)胞釋放大量胃泌素，致血清胃泌素升高，有利于病變黏膜的修復(fù)。洛賽克經(jīng)臨床用藥2周，潰瘍愈合率達(dá)99％以上。洛賽克還能升高胃膜電位維持胃細(xì)胞的穩(wěn)定性，保護(hù)胃黏膜屏障功能，減少胃酸對(duì)食道下黏膜的損害，其副作用少；另外，洛賽克與其它抗生素聯(lián)合應(yīng)用，已成臨床上根除Hp的最理想藥物。

西咪替丁、洛賽克、法莫替丁等藥物宜在飯后1～2h服用。空腹時(shí)服藥效僅維持0.5h，在飯后1～2h服用，胃排空減慢，藥效可維持3～4h。如需加抗生素則應(yīng)避免先使用洛賽克，一般可采用同時(shí)給藥的療法。

2防御因子增強(qiáng)劑

該類(lèi)藥為保護(hù)劑，多為鉍制劑，有收斂作用，能促進(jìn)胃黏膜分泌粘液，防止胃酸向潰瘍面的腐蝕。這類(lèi)藥還能與胃黏膜的蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護(hù)膜，覆蓋于潰瘍面，這有利于黏膜的再生和修復(fù)。

2.1胃必治(復(fù)方鋁酸鉍片WBZ)

服用后可在胃、十二指腸潰瘍面及黏膜上形成一層保護(hù)膜，增強(qiáng)黏膜屏障，促進(jìn)黏膜再生、潰瘍愈合，對(duì)胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃酸過(guò)多、胃炎均有較高的療效。

2.2樂(lè)得胃

其主要成分為特制的微次硝酸鉍，到達(dá)腸胃后能迅速分解成極細(xì)微粒緊貼在胃、十二指腸的黏膜上形成一層保護(hù)膜，有利于潰瘍面的愈合、黏膜再生，因此對(duì)大多數(shù)胃、十二指腸有較好的療效。

2.3得樂(lè)(膠肽次枸櫞酸鉍De-Nol)

這是一種水溶性膠體分子化合物，進(jìn)入胃體后在胃酸的影響下，水溶性的膠肽鉍變成不溶性的白色沉淀，能迅速與潰瘍面或炎癥部位的蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護(hù)膜，隔絕胃酸和胃蛋白酶對(duì)潰瘍和炎癥部位的曼蝕。臨床證實(shí)，得樂(lè)可以成功地治愈胃、十二指腸潰瘍，還可以治療慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎。

2.4硫糖鋁(Sucralfate)

該藥在胃液或堿性溶液中溶解度小，在酸性溶液中釋放鋁，并與蛋白質(zhì)蛋白酶、金屬類(lèi)物質(zhì)和大分子肽類(lèi)等結(jié)合，形成不同狀態(tài)的交叉鏈合(cross-Linkge)，在分解釋放鋁鹽和蔗糖硫酸鹽后形成多陰離子凝膠樣物質(zhì)。硫糖鋁可增強(qiáng)胃底、胃竇部和十二指腸黏膜合成前列腺素E₂(PGE₂)，而后者能促進(jìn)胃腸道分泌黏液和碳酸氫鹽，加強(qiáng)其屏障作用，硫糖鋁有阻斷Hp菌體的移生因子抗原和細(xì)菌的脂多糖作用，可降低Hp的密度，維持上皮細(xì)胞的完整性，使病變組織得以修復(fù)，能中和糖鋁酸酯酶的有害作用而抑制Hp的繁殖。現(xiàn)臨床上使用的舒克菲(硫糖鋁混合劑)是一種很有前景的胃黏膜保護(hù)劑。臨床上應(yīng)用范圍廣，服用方便，價(jià)格低廉，安全有效，不良反應(yīng)輕微，已得到臨床普遍認(rèn)可。

以上藥物宜飯前0.5h或睡前服用，長(zhǎng)期服用可致便秘，故不宜長(zhǎng)期連續(xù)服用，每療程后間段給藥。

3三聯(lián)治療

鑒于洛賽克在治療消化道潰瘍方面的特殊療法，現(xiàn)將3組以洛賽克為主加兩個(gè)抗生素的三聯(lián)治療方法列舉如下：①洛賽克+克拉霉素+羥氨芐青霉素，連用10d，有效率可達(dá)90％～100％；②洛賽克+克拉霉素+甲硝唑，連用10d，有效率達(dá)95％以上；③洛賽克+克拉霉素+呋喃唑酮，連用7d，有效率達(dá)88.2％。以洛賽克加抗生素的聯(lián)合用藥，不僅能顯著提高Hp根除率，還能使癥狀迅速緩解、潰瘍愈合、炎癥消失，且不良反應(yīng)少，病人依從性好。

治療十二指腸潰瘍藥物的理想療效應(yīng)大于90％，而且要求藥物的選擇應(yīng)從病人耐受性好、依從性、經(jīng)濟(jì)價(jià)廉及副作用小等方面考慮。

總而言之，胃酸分泌的增高及Hp的感染為消化性潰瘍的基本原因，臨床治療上多用抗酸、根除Hp的感染之法保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)潰瘍面愈合，從而預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)。幾種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，可起到互補(bǔ)和協(xié)同作用，在目前來(lái)說(shuō)是較為滿(mǎn)意的用藥方案之一。

責(zé)任編輯姜付平