半夏瀉心湯治驗體會

簡團鑫　金國梁

摘要：半夏瀉心湯是治療寒熱夾雜痞證的代表方劑，臨床上廣泛用于消化系統(tǒng)疾病。分析了痞證的兩例典型病案，體會到活用經(jīng)方應正確地認識方證，而活用經(jīng)方的關鍵在于重方義而不拘泥具體方藥。

關鍵詞：半夏瀉心湯；痞證；中醫(yī)藥療法；活用經(jīng)方

中圖分類號：R222.19文獻標識碼：A章編號：1673-2197(2009)05-0058-01

半夏瀉心湯出自醫(yī)圣張仲景所撰《傷寒論》，是治療“心下痞”的代表方劑，用于治療脾胃不足、寒熱錯雜、中焦氣機不利、升降失常的寒熱夾雜痞證。又見于《金匱要略》，“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。后則條文是對前者的具體補充，二者有著相同的病機，即脾胃陽氣虛弱，寒熱互結，阻滯中焦，升降失調(diào)。半夏瀉心湯由半夏、干姜、黃連、黃芩、人參、大棗、甘草七味中藥組成，方中干姜、半夏辛溫散寒；黃連、黃芩瀉熱消痞；人參、大棗、甘草益氣和中，諸藥配伍，共奏辛開苦降、調(diào)和脾胃陰陽之功，祛邪而不傷正，是臨床上消化系統(tǒng)疾病的常用方劑。筆者跟隨導師金國梁教授門診抄方年余，屢見慢性胃炎宿疾患者投此方而獲良效，現(xiàn)摘錄兩則典型病例以饗讀者。

1病例一

丁某某，男，41歲。2008年4月3日初診。患者反復胃脘不適年余，時伴隱痛，多方求診，未能獲全效。3個月前曾行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，Ⅰ級返流性食管炎。現(xiàn)癥：胃脘隱痛、脹滯不舒，伴食欲下降、口干，時噯氣，二便可，舌紅苔薄略黃，脈弦細。診為痞證，證屬胃熱脾寒，寒熱錯雜，氣機痞塞。治宜寒溫并用，清胃健脾，理氣止痛，降逆消痞，擬半夏瀉心湯加減：半夏9g，川樸9g，太子參20g，黃芩9g，川連4g，蒲公英30g，干姜6g，佛手9g，炒枳殼15g，沉香曲15g，白術15g，北沙參30g，烏藥9g，延胡15g，白芍30g，炙甘草9g。水煎服，日1劑，連服7劑。1周后復診，胃脹明顯減輕，食欲漸復，無胃痛，惟暖氣時發(fā)如故，遂去白芍、延胡，加砂仁、白蔻仁各7g，再服7劑，諸癥告愈。

按：該患者雖然有胃脘隱痛的表現(xiàn)，但是仍以脹滯不舒為甚，故不診為胃痛。初診，針對本例痛證，于主方中加用芍藥甘草湯，蓋因白芍性酸，甘草性甘，二者酸甘合化能養(yǎng)血斂陰，緩急止痛。加用烏藥、延胡以加強理氣止痛。二診，痛證既去，遂去芍甘湯，加用叩仁、砂仁以開胃醒脾，使脾氣升而胃氣降。最終達到胃脘得舒、噯氣得除的治療目的。

2病例二

吳某某，女，50歲。2008年9月6日初診。患者反復胃脘脹滯不適數(shù)年，因癥狀較輕，且多能自行緩解，未引起重視。1周前上癥再發(fā)，進食后明顯，伴口苦、泛酸、善太息，口干欲飲、納差、疲乏，舌紅苔根略黃膩，脈濡。鏡下胃組織病理活檢示：輕度萎縮性胃炎伴輕度腸化生。診為痞證，證屬脾胃虧虛、肝氣犯胃、寒熱錯雜。治宜疏肝理氣、健胃消痞，擬半夏瀉心湯加減：太子參20g，半夏9g，黃芩9g，川連4g，蒲公英30g，吳茱萸9g，佛手9g，炒枳殼15g，川樸9g，桑螵蛸20g，沉香曲15g，焦六曲15g，萊菔子20g，川石斛12g，炮山甲9g，炙甘草9g。水煎服，日1劑，連服7劑。1周后復診，諸癥明顯緩解，僅食后略感胃脹，余無明顯不適。守方再投7劑。1個月后電話隨訪，無訴不適。

按：該患者反復胃脘漲滯多年，按之柔軟無疼痛，符合《傷寒論》云“心下痞”、“按之自濡”，病機關鍵為久病傷及脾胃，加之肝氣橫逆犯胃，虛實夾雜，寒熱錯雜，阻滯中焦。故投以半夏瀉心湯加減，方中加用佛手、炒枳殼、川樸、桑螵蛸等疏肝理氣制酸，焦六曲、萊菔子等健胃消食，并投以石斛益胃陰，防香燥傷胃。炮山甲功擅消腫散結、散瘀通絡，現(xiàn)代藥理研究表明有逆轉(zhuǎn)腸化生的作用。

3體會

《傷寒論》是中國第一部臨床醫(yī)學專著，其所記載的許多方劑至今仍有很高的臨床實用價值，如若辨證得當，施之于臨床，每能獲良效。活用經(jīng)方的研究一直都是中醫(yī)臨床研究的重點、熱點。

3.1活用經(jīng)方的前提——正確認識方證

《傷寒論》的辨證體系是以六經(jīng)辨證為綱，以湯方證為目。湯方辨證以某一有效方劑對應一典型證侯，通過分析臨床證侯，探索其病機及治療法則，如桂枝湯證、小柴胡湯證等。半夏瀉心湯證對應的典型證侯為心下痞，兼嘔，兼利。臨床應用不必諸證悉俱，關鍵黽要抓其病機，即寒熱錯雜，虛實夾雜，中焦氣機阻滯，升降失常；胃氣上逆則見嘔，脾氣下陷則見利。治宜辛開苦降，升清而降濁，寒溫并用，調(diào)陰而和陽。

3.2活用經(jīng)方的關鍵——重方義面不拘泥具體方藥

活用經(jīng)方的思路有主證對應法，即“有是證便有是方”；病機求同法，體現(xiàn)異病同治的原則；治法類從法，如腫瘤治法中的清熱解毒法，可用白虎湯；以及藥理演繹法，從現(xiàn)代藥理學的角度拆方分析。上述諸法體現(xiàn)在選用經(jīng)方上。而當經(jīng)方確定后，該如何運用?是不更動一味照原方使用(曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》所力倡)，還是根據(jù)方義加減使用呢?筆者認為因時代的變遷，地域的變化，照搬照抄經(jīng)方缺少變通，應重方義而不拘泥具體方藥。如用于“心下悸，欲得按者”的桂枝甘草湯，桂枝辛溫，甘草甘平，二者合用辛甘合化，陽氣乃生，使心陽得復，悸動自安。原方僅兩昧中藥，恐藥力有所不及，若加用薤白、附子等辛溫通陽類藥物，可與桂枝起相輔相成的效用。同理加用黃芪、黨參等可增強甘草益心氣之功。簡言之，就是經(jīng)方中的一藥，代表的是同性質(zhì)的一類藥物。

責任編輯曾楚華