外傷性腎損傷的治療和護理

梅元珍

摘要：目的：探討外傷性腎損傷的臨床療效與護理體會。方法：對48例外傷性腎損傷患者的臨床資料進行分析，提出對保守治療與手術治療病例的觀察與護理的重要性。結果：40例保守治療者經臥床、導尿、消炎、止血等措施治愈出院；8例手術治療者因腎蒂或腎全層挫裂傷行患腎摘除，經術后綜合治療也得以康復出院。隨訪均未見遠期并發癥。結論：外傷性腎損傷的主要癥狀是血尿與休克，多有合并傷。除了絕對臥床休息、置留導尿管、消炎及止血治療、監測病情變化、備好應急物品、必要時中轉手術治療外，加強對患者的心理護理與健康教育，定期進行追蹤隨訪，及早發現和處理遠期并發癥，方能符合新的醫學護理模式的要求。

關鍵詞：外傷性腎損傷；主要癥狀；護理

中圖分類號：R473.6文獻標識碼：A文章編號：1673-2197(2009)05-0155-02

我院自2000年1月－2007年6月共收治外傷性腎損傷48例，多數為交通事故傷，其次是墜落傷或斗毆傷。除利器傷外，多為直接或間接暴力傳遞作用于。腎區，使腎臟受損，因而常伴多臟器損傷，重癥病例入院時已出現休克，且病情復雜多變，治療與護理更顯棘手，常須進人ICU特別監護治療。筆者就本組病例的診治情況淺談觀察與護理體會，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組48例，男44例，女4例；年齡最小8歲，最大的50歲；除外傷史，均有不同程度的血尿與腰腹疼痛；其中腎挫傷及腎部分裂傷8例，腎全層裂傷、粉碎傷7例，腎蒂傷1例；閉合性腎損傷9例，開放性腎損傷3例；伴合并傷31例，伴休克9例；非手術治療40例，手術治療8例。

1.2方法

①保守治療：本組40例予以非手術治療，常規臥床觀察、置留導尿管、補充血容量、使用止血劑及抗生素等。血尿停止后拔除尿管，再臥床數天試行下床活動，觀察數天如再無血尿方可出院。大多住院2-3周康復出院。②手術治療：本組8例進行手術治療，其中腎全層裂傷、粉碎傷7例，腎蒂傷1例。術前嚴重血尿，1例出現出血性休克，經大量補液輸血后病情仍不穩定，即改手術治療。術中可見腎臟損毀嚴重，除1例腎挫傷行腎部分切除外，其余7例在探得對側腎基本正常后，均行患腎切除術，術野常規置管引流。

2結果

手術治療8例，患者全部治愈出院。經過1-2年的定期隨訪復查，48例患者檢查尿液及腎功能均正常，B超及CT檢查，1例腎周少許積液，經治療后積液消失，其余均未見遠期并發癥發生。

3護理體會

3.1血尿

血尿是外傷性腎損傷的主要癥狀，血尿的多少一般與腎損傷的嚴重程度一致。嚴重血尿時也是腎損傷性休克的一個重要因素，同時，血性尿液向腎周擴滲，引致腎周腫脹與感染，檢查可見腎區體表腫脹，有凹陷性水腫與壓痛，應予注意動態觀察尿量與血尿深淺情況，檢測腎功能，觀察心肺及腹部情況以協助醫生了解有否其它合并癥及傷情發展趨勢，以便及時調整治療護理計劃。

3.2休克

單純腎損傷可有腰痛及創傷性反應，一般不致引起休克，輕度腎挫傷所致血尿數日內可以自行停止。倘若患者出現持續大量血尿，或腰部腫塊進行性腫大、腰痛劇烈，出現腹膜炎及腸麻痹，則提示腎損傷嚴重，大多合并休克。此時應嚴密監測生命體征，及時向醫生通報病情，迅速建立靜脈通道，快速輸液輸血，補充有效循環血量，應用強力止血劑，酌情使用止痛劑，同時應積極做好術前準備。如經上述保守治療無效則應及時中轉手術治療。

3.3尿液觀察

腎損傷患者應常規留置導尿管及床邊接尿袋，準確記錄24h尿量并觀察尿液的量、色、尿比重的變化，保持每小時尿量不少于60mL，每小時留置尿標本一份對比觀察，并測尿比重以判斷病情變化，1-2周后如尿液正常方可拔除尿管。

3.4預防再出血

因腎臟血供充足，腎損傷后出血量大，不適當的活動可使已停止的出血灶再次出血，因此腎損傷患者應絕對臥床休息，各種檢查也應盡可能進行床邊操作。病情穩定后須進行必要的輔助檢查時，一定要有醫護人員護送協助，搬動患者動作要輕柔，特別注意不要擠壓患側腎區，以免誘發再出血。要注意處理好臥床休息與防褥瘡、防肺部感染之間的矛盾關系。常規上氣墊床，指導及協同家屬定時為患者仔細翻身，加強日常生活護理如口腔、皮膚的清潔衛生。如病情穩定，臥床1-2周后尿檢紅細胞消失，再臥床1周方可下床活動。如1例50歲男性患者，因車禍致閉合性左腎挫裂傷，嚴重血尿伴休克在外院保守治療6周后出院，2周后再次全程肉眼血尿，轉我院泌尿外科治療。經CT、B超及血生化檢查診斷左腎嚴重挫裂傷，右腎萎縮無功能，不宜行左腎摘除。遂囑患者絕對臥床休息，并予強力止血劑及有效抗生素治療，留置導尿管嚴密觀察病情。患者共住院79d，期間絕對臥床休息65d，各項檢查正常，無并發癥發生，唯右腎仍無功能，病因不明，治愈出院，隨訪至今未見嚴重并發癥。

3.5術后護理

堅持遵守床頭交接班制度，了解患者術程經過和麻醉情況，常規監測生命體征，記錄24h出入量，檢查傷口敷料及引流物色、質、量的變化，要警惕術后再出血和其它各種并發癥，修正并落實各種后續治療措施。

3.6心理護理和健康教育

腎損傷患者傷前毫無思想準備，傷后疼痛、對預后的擔心與恐懼、經濟負擔的顧慮等均可造成強烈的精神刺激。護理人員應勤于床邊巡視，親切關心及尊重患者，同情和理解患者，并給予支持和鼓勵，增強其對傷患的適應能力，消除疑慮和恐懼，更好地配合治療和護理。隨著社會一心理一生理醫學模式的建立，人們對生命質量的要求及衛生保健的需求日益提高，醫護人員應向患者及其家屬提供衛生咨詢和康復指導。腎損傷后不論手術與否，均有可能出現腎周感染、積液、尿瘺、輸尿管狹窄等并發癥，因此，應有計劃地向患者開展衛生宣教，指導患者進行適當床上活動，逐漸恢復生活自理能力，盡量減少并發癥。做好患者出院教育是促進其后期康復的重要保證，切實告知患者出院后定期回院復查，以便及早發現并及時處理遠期并發癥。

4討論

對于外傷性腎損傷，大多數學者主張先行保守治療，本組非手術治療40例，占83％。但必須強調，在保守治療期間，除了建立靜脈通道，及時補足有效血容量，防治休克的同時，還要密切觀察病情變化，準確記錄出入量，特別是在對血尿轉清后又再加重，或持續不止的嚴重血尿，要警惕患腎的繼發性大出血。如保守無效要及時中轉手術治療，以確保患者的生命安全。另外，在病情稍見穩定時，即應與醫生密切配合，抓緊為患者進一步檢查雙腎形態功能，使在必要中轉手術時對于決定是否行患腎切除做到心中有數。

還要特別注意對腎損傷患者的體位護理：出血期絕對臥床休息，基礎護理要落到實處，定時協助患者改變體位以利防止褥瘡及肺部感染，各種檢查盡可能在床邊操作，減少搬動患者，以免引起再出血，使患者得以順利康復，及早出院。最后，還要保持與患者的有效聯系，定期隨訪，及早發現和處理遠期并發癥，如此方能符合新醫學護理模式的要求。

責任編輯姜付平