單臂外固定支架治療老年脛腓骨開放性骨折６８例的臨床觀察

潘王毅

（松陽縣人民醫院，浙江 松陽 323400）お

摘 要：目的：探討單臂外固定支架治療老年脛腓骨開放性骨折的臨床效果。方法：對我院2002年6月-2008年6月收治的68例老年脛腓骨開放性骨折患者采用單臂多功能外固定支架進行治療。結果：隨訪的68例患者中：64例達到解剖復位及接近解剖復位，治愈率為94.1%；不愈合4例皆因粉碎性骨折并嚴重軟組織損傷，在治療10個月后行植骨最終達到骨性愈合，膝、踝關節功能恢復正常，其他臨床愈合時間2.5～5.5個月。結論：運用單臂外固定支架治療老年脛腓骨開放性骨折療效肯定，值得臨床推廣使用。

關鍵詞：單臂外固定支架；脛腓骨開放性骨折；療效

中圖分類號：R683.4文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）01-0058-02

脛腓骨開放性骨折是臨床常見的損傷。致傷因素較多，軟組織損傷常較嚴重，骨折多呈粉碎性或多段，治療較為復雜，如處理不當往往發生骨折不愈合與感染。我院2002年6月-2008年6月采用單臂多功能外固定支架共治療老年脛腓骨開放性骨折68例，均獲得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男性37歲，女性31例；年齡最大89歲，最小65歲，平均70歲；車禍傷32例，跌傷25例，墜落傷6例，砸傷5例；上1/3骨折14例，中1/3骨折 35 例，下1/3骨折19例；骨折類型：斜型20例，橫型16例，碟型13例，螺旋型10例，粉碎型9例；伴有較重軟組織損傷的13例，伴有血管損傷的4例；受傷至手術時間最長14h，最短2h，平均5.8h。

1.2 治療方法

患者入院后，優先處理休克及大血管破裂等危及生命的損傷，待生命體征平穩后，在硬膜外麻醉下，用碘伏常規消毒，過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗創面，閉合傷口前用甲硝唑稀釋液浸泡 5min。將所有挫傷嚴重、失活或形成血腫的肌肉及其它污染嚴重的組織徹底清除，但要盡可能保留折端血循。過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗創面后，再用碘伏浸泡創面。清創后將折端復位，斷端如不穩定，可用1～2枚拉力螺釘將大骨塊或斷端固定。不剝離骨膜，盡量將小骨塊復位。調直外固定架，案架在小腿前內側標記兩端進針點，在進針點做0.8cm的縱行切口，深達骨皮質。將定位套管插入切口頂住骨皮質，用鉆鉆透骨干兩側皮質，擰人4枚5 mm直徑的螺紋針，安裝并調整外固定架，使骨折對位對線更滿意，對于較復雜型粉碎性骨折抗力桿加壓要適度，對于多段骨折，可增加2～4枚螺紋釘，使骨一釘一架系統更穩固。如有動脈損傷，先修復動脈，再修復損傷之軟組織創面，如斷端有骨膜缺損，骨外露可轉移肌瓣覆蓋；對撕脫皮膚，除保留近蒂部無挫傷血運良好的皮下組織外，其它均制成帶真皮下血管網皮片，切除失活皮膚，回植覆蓋創面。創口要在無張力下縫合，必要時需做減張縫合。術后傷口內常規放置引流條，48h內拔除，對癥應用抗生素等治療1周后停藥。

1.3 療效標準

治愈：對線對位滿意，有連續性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛，傷肢無明顯縮短，骨折成角＜5°，膝關節屈伸功能受限在15°內，踝關節屈伸活動受限在5°以內；好轉：對線對位尚可，骨折線模糊，傷肢短縮＜2cm，成角＜15°，膝關節活動受限在30°～45°以內，踝關節屈伸受限在10°～15°以內；未愈：骨折對位對線差或不愈合，患肢短縮3cm以上，膝關節活動受限在 45°以上，踝關節伸屈活動受限在15°以上，傷肢不能負重者。

2 結果

本組68例均獲隨訪，最長4年，最短6個月，平均24個月。68例中達到解剖復位及接近解剖復位者64例，占94.1%；不愈合4例皆因粉碎性骨折并嚴重軟組織損傷，在治療10個月后行植骨最終達到骨性愈合，膝、踝關節功能恢復正常，其它臨床愈合時間2.5～5.5個月。外固定架拆除時間為5～10個月，平均6.8個月。淺表感染1例，釘孔感染2例，共4個釘孔。踝關節功能稍差者1例，其余膝踝關節屈伸功能均恢復正常。

3 討論

徹底的清創是治療開放性骨折的關鍵。從前面的資料分析中可以看出，徹底的清創為傷口一期縫合創造了條件，減少了創傷的感染機會。對于軟組織損傷嚴重的病例，清創時，沖洗應徹底，對污染的組織徹底清除，但筋膜、神經則盡可能地保留。原則上是縫合部分的組織，可縮小暴露面，防止骨折端、骨膜、肌腱等重要組織完全外露而引起的并發癥，又同樣可起到傷口引流的作用，但必須強調無張力縫合，必要時可行皮瓣轉移，覆蓋因組織缺失而裸露于外的骨骼、肌腱及神經，減少并發癥。此外，盡早徹底清創是防止感染的最根本方法。清創時應嚴格按照操作規程，盡早清創，應在12h內，如超過12h后，感染率將明顯增高，創口也將不能一期愈合。正確判斷受傷皮膚及軟組織的活力，這是徹底清創的必要條件，對那些肯定或可能演變為壞死的軟組織應毫不留情的清除。徹底清創后，傷口張力大、閉合困難者，應用現代成形技術如皮瓣移植、肌皮瓣移植及游離植皮等。

單臂多功能外固定架具備操作簡單、手術創傷小、無需對骨折端的軟組織及骨膜進行剝離的優點，從而最大限度地保護了骨折端的血運。脛骨干內層2/3血供來自髓內滋養血管，外層1/3血供來自骨膜，鋼板對外層血供破壞大，髓內針對內層血供破壞大。外固定器加少量內固定對獲得骨折的良好早期復位有益，如斜型、螺旋型、碟型骨塊可用1～2枚拉力螺釘將大骨塊及斷端固定，并能給予足夠的穩固性。單臂多功能外固定架穩定可靠，可控制縱軸旋轉，在固定期可保持肢體的功能鍛煉，有在骨折端施行加壓或牽開延長的裝置，對骨折斷端加壓能減少應力遮擋。應用外固定架治療骨折，早期由于其較低的應力遮擋作用，又有堅強穩定的固定作用，很少破壞骨組織的血液循環，減少感染機會；單臂多功能外固定支架能遠離病灶固定，方便換藥及護理^[1]，因此有利于骨折的愈合。在固定2個月后，雖然所產生的應力遮擋作用明顯少于接骨板內固定，但隨著時間的推移，應力遮擋作用更趨明顯，這也是不利于骨折恢復的因素。但單臂多功能外固定架有側方支撐桿，2個月后可將側方支撐桿去除，松開調整中間連接桿鎖扣，這時可對斷端施壓，從而促進骨折愈合。小腿前內側進針是因此處無肌肉（脛前進針點處軟組織條件差時除外）。在活動關節時，因進針處無肌肉收縮，針道周圍組織不隨之運針對周圍組織不產生摩擦，對周圍組織影響少，不出觀疼痛，很少產生針道口物理性炎癥。因此，早期進行膝踝關節功能鍛煉者更為有力，本組患者膝踝關節功能均良好。

針道感染與固定針松動是運用單臂多功能外固定架主要的并發癥。一次性成功穿針和消除針—骨界面動態性應力是防止固定針松動的重要措施。骨斷端緊密接觸時，97%的應力由骨斷端傳遞，針—骨界面基本為靜態不導致皮質吸收。切開進針口，避免針孔周圍皮膚壓迫壞死。針皮界面不穩定，針皮之間的摩擦及鋼針對皮膚、肌肉、筋膜的壓迫是引起針道無菌性炎癥的主要原因。輕度的壓迫可在肢體活動時產生摩擦或加重壓迫，這是臨床功能鍛煉中針道紅腫疼痛的重要原因。因此，選擇最佳的外固定穿針位置可減少炎癥的發生，這要求穿針后針尾在軟組織中不能有較大的擺動，若在穿針后再做大幅度的復位，必然會使針尾壓迫軟組織。因機械性壓迫或摩擦引起針孔周圍的無菌性炎癥使皮膚的防御能力大為減弱，此時如受污染則細菌易生長繁殖，引起局部感染。因此，保持針道周圍皮膚及外固定器的清潔，可有效地防止細菌污染針道口，這是外固定治療患者護理的重要內容之一^[2]。

隨著高能傷的增多，骨折也越來越復雜。目前還沒有一種固定方法能適合所有骨折的治療，外固定法近年來在我國發展較快^[3]，取得較好效果的關鍵在于臨床醫生要掌握好外固定架的最佳適應證。筆者觀察了單臂多功能外固定架對老年開放性脛腓骨骨折的治療效果，治愈率達94.1%，值得臨床推廣使用。

參考文獻：

［1］ 李忠群，劉滿倉，王恩峰，等.單臂多功能外固定架治療Ⅲ型開放性骨折［J］.中國中醫骨傷科雜志，2001，9（6）：43-44.

［2］ 徐華梓，王振文，池永龍.單側多功能外固定器治療四肢骨折的有關問題［J］.中華創傷雜志，2001，17（6）：55-56.

［3］ 張蒲，侯筱魁，王以友，等.應力保護影響骨外固定應用的實驗研究［J］.中華骨科雜志，2003，23（10）：32-34.

（責任編輯：姜付平）